王少銀，胡俊

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter,PICC),因其創(chuàng)傷小、易操作、保留時間長、避免藥物外滲等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。因PICC置管是有創(chuàng)性操作，一次性置管不成功會增加病人緊張情緒和恐懼心理，導(dǎo)致血管緊張素分泌增加，引起血管痙攣[2]，給再次穿刺帶來困難。置管不成功，受多種因素影響，近年來隨著超聲在PICC置管中的應(yīng)用，一次性置管成功率可達86%～94%[3-4]，汪丹等[5]采用大拇指按壓針柄垂直進針法，李彩云等[6]采用帶空氣穿刺法都明顯提高了一次性置管成功率，但發(fā)現(xiàn)血管直徑<3.5 mm的病人一次性置管成功率不高。因此本研究針對血管直徑<3.5 mm的病人改進穿刺方法，采用旋轉(zhuǎn)進針法提高一次性置管成功率，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取六安市人民醫(yī)院2016年1—12月血管直徑<3.5 mm的置管病人33例作為對照組，選取同院2017年1—10月血管直徑<3.5 mm的置管病人34例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚且能配合；②穿刺血管直徑<3.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①極度消瘦，不適宜超聲下置管病人；②拒絕參加本研究的病人。其中對照組中男7例，女26例，年齡范圍為33～81歲，年齡(60.83±6.51)歲，血管直徑(2.91±0.47)mm。研究組中男9 例，女25 例，年齡范圍為34～78 歲，年齡(60.24±6.98)歲，血管直徑(2.92±0.42) mm。兩組性別(χ2=0.255,P=0.614)、年齡(t=1.283,P=0.306)和血管直徑(t=0.846,P=0.142)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署有創(chuàng)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1置管步驟 (1)材料：美國巴德公司生產(chǎn)的4.0Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，MST微插管鞘套件，無菌醫(yī)用敷料包，B超機型號為三星Sonoace R3，探頭型號為LN5-12。(2)操作人員均為具有中級職稱、3年以上PICC置管經(jīng)驗和資質(zhì)的靜療小組成員。對所有操作者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證操作同質(zhì)化。(3)操作流程：向病人及家屬進行宣教，告知置管的目的、方法、注意事項及配合要點，準(zhǔn)備用物。病人平臥，穿刺側(cè)肢體外展。用超聲儀探測置管靜脈，首選貴要靜脈，其次選肱靜脈，選好血管后用記號筆在皮膚上做好標(biāo)記。協(xié)助病人去枕平臥，上臂外展90°，測量導(dǎo)管預(yù)測長度及上臂圍。戴手套，常規(guī)皮膚消毒，建立最大化無菌屏障。助手將PICC穿刺套件及所需無菌用物置于無菌區(qū)域。用蘭格欣無菌保護套包裹B超探頭，用無菌0.9%氯化鈉溶液棉球濕潤皮膚，行靜脈穿刺，見回血后降低穿刺針角度，送入導(dǎo)絲10～15 cm，穿刺點0.1 mL鹽酸利多卡因局部麻醉，擴皮、送鞘、撤導(dǎo)絲及擴張器、輕柔勻速送管。送入導(dǎo)管至預(yù)測長度，抽回血，以生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，同時用B超探頭探測頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，判斷是否異位。連接正壓接頭固定，拍攝胸部X線片或操作中應(yīng)用心電圖P波引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位[7]，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2穿刺方法 (1)對照組：操作者采用傳統(tǒng)的直刺方法，左手規(guī)范持探頭垂直于標(biāo)記處，右手持針緩慢向下直刺血管，見回血，停止進針，送導(dǎo)絲，擴皮，勻速送管。(2)研究組：操作者左手規(guī)范持探頭垂直于標(biāo)記處，右手持針刺破皮膚后緩慢旋轉(zhuǎn)穿刺針進入血管，見回血，送導(dǎo)絲，擴皮，勻速送管。

1.2.3觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組病人一次性穿刺成功率和一次性置管成功率。順利送入導(dǎo)絲即判斷為一次性置管成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。觀測資料為計數(shù)資料，采用例(%)進行描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組雖一次性穿刺成功31例，但3例導(dǎo)絲送入不順利，故一次性置管僅成功28例，一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于對照組(χ2=3.877、7.221,P=0.049、0.007)，見表1。

表1 兩組血管直徑<3.5 mm的置管病人一次性穿刺成功和一次性置管成功結(jié)果比較/例(%)

3 討論

PICC的穿刺是否成功受多種因素影響，包括病人的自身血管條件、配合程度及操作者技術(shù)和心理素質(zhì)等。本研究主要考察直徑<3.5 mm的血管，因其橫截面積小，對照組常規(guī)直刺使皮下組織隨進針一起向下，血管極易被壓扁，圖像有黑色陰影，血管難以分辨，進針力度不易把握，針尖容易穿透血管壁。研究組以緩慢旋轉(zhuǎn)進針的手法穿刺血管，血管不會被壓癟，圖像顯影清晰，使操作者更易看清穿刺針與血管的位置，而且容易掌控進針的速度和力度，有突破感時停頓，可在超聲影像上明確針尖位置；因穿刺針細(xì)且長，再加上病人血管較細(xì)，回血比較慢，沒有回血時稍作等待，不要急于調(diào)整穿刺針。有研究表明[8]，針尖在血管橫截面的下1/3處，此時可以將針尖的回彈因素排除，保證在分離針尖和探頭時針尖在血管中的安全位置，從而順利將導(dǎo)絲置入。從表1可以看出，研究組一次性穿刺及一次性置管成功率均明顯高于對照組。另外早期置管很重要，雖然PICC置管近幾年使用很普遍，但仍有部分病人對置管會有抵觸，待血管變差造成輸液困難后再進行置管，化療藥物已經(jīng)對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激造成局部組織損傷[9]，而在這個時間段置管，失敗率明顯增加[10]；操作者良好的心理狀態(tài)也是提高PICC置管成功率的關(guān)鍵[11]，操作者自信心不足，往往會表現(xiàn)為操作的精準(zhǔn)度差。對于操作者來說熟練穿刺技術(shù)，手眼協(xié)調(diào)，在穿刺時左手置探頭時要穩(wěn)定，使血管充分顯影而不移位；遇到難穿刺的血管也應(yīng)淡定處理，不急不躁，以增加病人的信任感。

綜上所述，作為臨床靜脈治療小組人員，應(yīng)不斷提高專業(yè)素質(zhì)和操作技巧，對外周血管較細(xì)的病人置入PICC時采用旋轉(zhuǎn)進針的穿刺手法，可以提高一次性置管成功率，減輕病人痛苦，值得臨床推廣。