鄒皋城，魏瑩瑩，周恩亮,顧永昊,潘紅飆,柯根杰

玻璃體積血是眼科常見疾病之一，大量或一段時間不能吸收的玻璃體積血需手術進行治療。出血性視網膜脫離(hemorrhagic retinal detachment，HRD)是指視網膜神經上皮與色素上皮之間的出血，主要原因為外傷、手術、脈絡膜新生血管(choroid neovascularization,CNV)等，部分病人預后較差[1-2]。本研究對334例玻璃體積血手術病人中術前眼科B超術前顯示為出血性視網膜脫離者進行術中驗證，分析其臨床特征，以期為該類病人治療方案的選擇、預后及療效評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)收集2015年7月至2017年8月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院眼科診斷為玻璃體積血或混濁(眼底均不能窺入)入院行玻璃體切割術病人共334例(334眼)，男性149例，女性185例，年齡范圍為23～72歲，年齡(48.1±13.5)歲。排除眼部外傷史病人。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前常規(guī)檢查 所有病人記錄年齡、性別、病程、系統(tǒng)性疾病情況(如高血壓、糖尿病等)，視力檢查(記錄最佳矯正視力，Best-corrected visual acuity,BCVA)、光定位，裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)，非接觸性眼壓計檢查眼壓。

1.2.2眼科B型超聲檢查 ODM-2100S眼科A/B型超聲診斷儀，超聲探頭頻率10 MHz，軸向分辨率0.12 mm，側向分辨率3 mm，病人取平臥位，常規(guī)進行橫切掃描，縱行掃描，軸位掃描觀察后極部、赤道部、周邊部的網膜形態(tài)、位置、范圍、回聲強度等變化。所有B超檢查均由同一位高年資眼科技師完成。以后極部視網膜淺層局限帶狀表淺隆起，其下可見液性間隙伴點狀回聲作為出血性視網膜脫離聲像學診斷標準[3-4]。

1.2.3B超檢查診斷標準及術后檢查 所有病人均行常規(guī)23G玻璃體切割術，術中發(fā)現出血性視網膜脫離者均未行視網膜下積血清除或新生血管膜剝除，術后常規(guī)進行眼底照相(TOPCON)，部分病人行熒光血管造影(Fundus fluorescein angiograph,FFA)和吲哚菁綠血管造影(Indocyanine green angiograph,ICGA)檢查。術后部分病人由于全身情況較差和視網膜下積血過多難以觀察等未能進行FFA以及ICGA檢查，我們依據三名有經驗的眼底病專科醫(yī)師根據眼底表現做出判斷。年齡相關性老年黃斑變性(Age-related macular degeneration,AMD)出血主要發(fā)生在黃斑中心凹下，約75.6%[5]，視網膜下出血一般超過血管弓，可見視網膜隆起明顯[6],出血主要位于中心凹外，約占61.7%[5]。息肉樣脈絡膜血管病變(Polypoidal Choroidal Vasculopathy,PCV)臨床上主要根據為：(1)后極部視網膜下出血和神經上皮脫離；(2)ICGA提示脈絡膜血管分支網末端有息肉樣的病灶；(3)排除其他CNV疾病，如病理性近視等[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，視力均轉換為LOGMAR數值(3.0表示指數，2.0表示手動，1.0表示光感)進行統(tǒng)計，變量運用配對樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主要病因分析334例玻璃體積血中，經玻璃體切割手術，明確病因主要有以下幾類：糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)，視網膜分支靜脈阻塞(Branch retinal vein occlusion，BRVO)，中央視網膜靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)，視網膜大動脈瘤(Retinal arterial macroaneurysms，RAM)，視網膜血管炎，Terson’s綜合征 (Terson’s Syndrome，TS)及AMD和PCV，具體病例分布見表1。

表1 玻璃體積血病人334例病因及手術前后視網膜下出血情況比較

2.2 B超結果術前B超結果提示為出血性視網膜脫離28例,經術中證實為視網膜下出血(subretinal hemorrhagic,SRH)16例，306例術前B超未提示視網膜下出血，經手術后發(fā)現SRH 6例。

(1) DR組病人201例，術前B超顯示SRH 12例，術后確認3例SRH。B超聲像學顯示視網膜欠平滑及其下可見液性暗區(qū)或點狀回聲(見圖1)。術中發(fā)現視網膜下大片出血。

圖1 糖尿病視網膜病變病人術前B超圖

(2)RAM組病人3例，術前B超聲像學顯示SRH 2例，術后確認2例。其B超顯示周邊網膜或多見顳側視網膜下有點狀回聲或視網膜前的積血，若動脈瘤出血至黃斑處視網膜下，B超顯示為后極部視網膜欠平滑，扁平隆起，視網膜下可見點狀回聲(見圖2)。

圖2 視網膜大動脈瘤病人的術前B超圖(A)和術后眼底圖(B)

(3) AMD組病人5例，術前B超聲像學顯示SRH 4例，術后確認者5例。其B超顯示后極部網膜欠平滑，可見黃斑處弧形隆起，視網膜下可見點狀回聲(見圖3)。

圖3 不同切面掃描的年齡相關性老年黃斑變性病人術前B超圖

(4) TS組病人4例，術前B超顯示SRH 1例，術后確認均未見SRH。術前B超聲像學顯示單純玻璃積血，后極部視網膜下見點狀回聲。

(5)PCV病人12例，術前B超提示SRH者9例，術后確認者12例。其B超聲像學可見與視網膜呈條帶狀中強回聲，與視盤相連，視網膜下見扁平弧形回聲隆起，似“雙層征”,術后OCT示RPE層穹隆樣凸起，臨床證實為PCV(見圖4)。

圖4 息肉樣脈絡膜血管病變病人術前不同切面的B超圖(A)、術后眼底圖(B)及術后OCT圖(C)

2.3 出血性視網膜脫離病人術后BCVA改變如表2所示，出現SRH的病人中，PCV、AMD、TS病人術后視力有所提高，而RAM病人無顯著提高。

2.4 術前B超診斷的敏感性和特異性在334例病人中，超聲檢查出血性視網膜脫離敏感度80.0%，特異度96.2%。

3 討論

本研究對334例因玻璃體積血術前不能窺見眼底的病人進行了B超檢查，我們以Dessì等[4]相關文獻中所涉及的出血性視網膜脫離的超聲特點為診斷標準，術前影像學診斷為出血性視網膜脫離28例，術后經證實為出血性視網膜脫離22例，分別為PCV 12例，AMD 5例，RAM 2例，DR 3例。任何導致血液進入視網膜神經上皮層與色素上皮之間導致的視網膜脫離我們稱之為出血性視網膜脫離[8]。本研究中，發(fā)現在導致出血性視網膜脫離的病因中，主要為PCV及AMD。Jalali等[9]發(fā)現在玻璃體積血中合并PCV的超聲影像特點中，有兩種不同的表現，一是表現為彌散的脈絡膜增厚伴視網膜高回聲兩側存在低回聲區(qū)，二是無挖空征的局限脈絡膜增厚。在濕性AMD中，黃斑下出血是導致視力喪失的重要原因，在B超的檢查中，發(fā)現黃斑區(qū)具有視網膜粗糙、增厚隆起或伴網膜下間隙等特點[10]，新生血管破裂后出血量較大時可進入玻璃體中，導致玻璃體積血，VH伴AMD的發(fā)病率為2.1%～6.7%[11]。我們的聲像學特點分析表明PCV或AMD伴SRH的主要聲像學特點為后極部網膜欠平滑或隆起及出現視網膜下的點狀回聲，這與文獻中描述的超聲特點相符合。此外，我們的研究結果表明，各種原因視網膜下出血導致的玻璃體積血雖預后較差，但術后視力均較術前有所提高，因此外科手術治療仍然是有效的，可以幫助病人提高生活質量。

表2 視網膜下出血病人術前與術后BCVA比較

在201例DR玻璃體出血病人中，術前超聲診斷與術中所見符合的共有189例，其余12例病人術前B超主要表現為視網膜欠平滑及其下可見液性暗區(qū)或點狀回聲，術前考慮為視網膜下的出血，術中證實為增殖型糖尿病視網膜病變，術中我們發(fā)現后極部有大量的致密增殖膜與視盤相連，B超易誤認為是視網膜，其下的點狀低回聲或液性暗區(qū)易被誤認為視網膜下積血或積液[7]，僅有3例確認為視網膜下出血。在術前BCVA與術后BCVA比較中，雖然差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)，但是，由于SRH樣本量較少，可能影響了統(tǒng)計學結果，在后續(xù)研究中需要擴大樣本量。

在我們納入研究的3例RAM，術中發(fā)現2例瘤體大量出血至黃斑處視網膜下，B超上表現為顳下方網膜前積血或后極部黃斑處網膜的粗糙伴網膜下的點狀不均勻的回聲。RAM所致視網膜下出血術前與術后BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.226)，視力無明顯改善，這可能與樣本量過少有關系,在之后的研究中同樣需要擴大樣本量進一步分析。4例TS病例中，3例表現為單純的玻璃體積血，1例術前在B超上提示后極部網膜的粗糙增厚伴網膜下的點狀回聲，臨床認為是黃斑病變出血，經手術發(fā)現為玻璃體的機化膜和視網膜前膜下的出血。

綜上所述，B超是屈光間質混濁情況下評估眼后段情況的重要手段，通過本研究，我們認為B超能夠有效地顯示視網膜下出血，結合病人的病史，可以對其預后進行較為準確地判斷，此外，即使是合并視網膜下出血病人，手術治療仍可讓大多數的病人提升部分視力，改善視功能。