海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(570311) 陳金逸 鄧啟華 陳宗存 符茂雄

【提 要】 目的 探討糖尿病足潰瘍(DFU)患者近期預(yù)后不良發(fā)生率及其相關(guān)危險因素。方法 對275例DFU患者隨訪6個月,依據(jù)預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后不良組(78例)和預(yù)后良好組(197例);采用單因素法和多因素法分別篩選影響DFU預(yù)后不良的相關(guān)危險因素。結(jié)果 DFU患者近期預(yù)后不良率為28.4%(78/275);多因素分析結(jié)果顯示,影響DFU近期預(yù)后不良的危險因素包括DFU病程(OR=2.314)、HbA1c(OR=3.959)、足部感染(OR=3.651)、神經(jīng)病變(OR=3.267)、缺血(OR=2.881)及潰瘍面積(OR=4.646)。結(jié)論 DFU患者近期預(yù)后不良發(fā)生率仍然較高,其獨立危險因素包括DFU病程長、HbA1c水平偏高、足部感染、神經(jīng)病變、足部缺血及潰瘍面積大等。針對這些高危因素,早期采取干預(yù)措施,降低預(yù)后不良率。

糖尿病足(diabetic foot,DF)是由于糖尿病患者合并神經(jīng)病變、末梢血管病變等引起的足部感染、潰瘍、足部深部組織破壞[1]。而糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是由于甲溝炎、腳氣感染等造成的足部感染、化膿、潰瘍等癥狀,其引起的病因包括神經(jīng)病變、血管病變、循環(huán)障礙、免疫障礙等,約有15%～20%的糖尿病患者在病程過程中發(fā)生DFU[2];DFU可引起患者潰瘍面長期不愈、截肢(趾)、死亡等不良預(yù)后結(jié)局,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。對于DFU的治療,盡管臨床上對其并發(fā)癥的理解和治療有很大地提升,但DFU的近期預(yù)后仍然不夠理想。為此,本研究對275例DFU患者進行6個月的隨訪調(diào)查,摸清了近期預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素,為改善DFU近期預(yù)后提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.研究對象

選取2016年1月-2017年5月在某院內(nèi)分泌科收治的275例DFU患者作為研究對象,病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均確診為2型糖尿病;(2)均符合國際糖尿病足工作組實用指南中的有關(guān)DFU診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)腳踝以下部分出現(xiàn)不同程度的皮膚破損,不分時間長短;(4)所有患者均在院內(nèi)接受系統(tǒng)治療;(5)患者意識清醒,能夠進行有效溝通,并簽訂了隨訪調(diào)查的知情同意書。排除靜脈曲張、化療、放療等原因引起的足部潰瘍,排除惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神疾病、肺炎等疾病。275例DFU患者中,年齡40～82歲,平均(66.7±10.5)歲;糖尿病病程1～24年,平均(12.3±7.6)年;潰瘍持續(xù)時間1周～16個月,平均(3.2±2.9)個月;基礎(chǔ)疾病,高血壓79例、心血管疾病42例、腦血管疾病32例;并發(fā)癥,足部感染152例、神經(jīng)病變130例、動脈病變122例、水腫(中度及以上)105例、缺血(中度及以上)87例等。

2.研究方法

查閱電子期刊數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn),初步篩選出可能影響DFU患者預(yù)后的因素,結(jié)合DFU病例的臨床資料,設(shè)計DFU患者近期預(yù)后的相關(guān)影響因素調(diào)查表,所有調(diào)查人員均通過專門的業(yè)務(wù)培訓(xùn),收集可能影響DFU患者近期預(yù)后不良的危險因素。調(diào)查表內(nèi)容包括:性別、年齡、糖尿病病程(年)、體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)、DFU病程(月)、高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、足部感染、神經(jīng)病變、動脈病變、水腫、缺血、潰瘍面積(cm2)、潰瘍數(shù)目、預(yù)后情況(預(yù)后不良、預(yù)后良好)。DFU近期預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)[5]:對DFU患者跟蹤隨訪6個月,記錄患者的預(yù)后結(jié)局情況,依據(jù)創(chuàng)面愈合情況將其分為預(yù)后良好組(愈合)和預(yù)后不良組(未愈合),愈合是指患者潰瘍創(chuàng)面完全愈合,無感染、皮膚完整、未出現(xiàn)較大面積變形等,未愈合是指潰瘍創(chuàng)面持續(xù)存在,出現(xiàn)嚴(yán)重感染、截肢(趾)、死亡等。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行處理分析,兩組間的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,多因素分析則采用多因素logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.影響DFU患者近期預(yù)后的單因素分析

對所有DFU患者進行6個月的隨訪后,預(yù)后良好的病例有197例,預(yù)后不良病例有78例,預(yù)后不良率28.4%。由表1可知,兩組患者間的年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)、DFU病程、高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、空腹血糖、HbA1c、足部感染、神經(jīng)病變、動脈病變、水腫、缺血、潰瘍面積、潰瘍數(shù)目等因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的各因素比較分析結(jié)果(n(%))

2.影響DFU患者近期預(yù)后的多因素分析

以DFU患者近期預(yù)后是否良好為因變量(y預(yù)后良好=0,y預(yù)后不良=1),將單因素篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的16個因素作為自變量,進行多因素非條件logistic回歸分析,模型篩選則采用逐步回歸法。由表2可知,DFU病程、HbA1c、足部感染、神經(jīng)病變、缺血、潰瘍面積等因素均為DFU近期預(yù)后不良的高危因素。

表2 影響DFU患者近期預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討論

糖尿病足的發(fā)病機制可能與糖尿病患者的神經(jīng)損害因素增強、神經(jīng)滋養(yǎng)血管減弱或消失有關(guān),主要繼發(fā)于周圍神經(jīng)病變及微血管病變基礎(chǔ)之上,而血糖波動會促進周圍神經(jīng)、中小血管病變的發(fā)生和發(fā)展[6]。DFU患者如果不及時進行治療,會引起急性骨髓炎、膿毒血癥、敗血癥、壞疽、骨質(zhì)吸收破壞、關(guān)節(jié)變形、截肢(趾)、甚至死亡等不良預(yù)后結(jié)局[7]。本研究對275例DFU患者進行住院治療后,再對其進行為期6個月的隨訪調(diào)查,發(fā)現(xiàn)仍有28.4%的患者預(yù)后不良,王丹丹等人[8]也證實DFU患者即便通過系統(tǒng)治療后有25.9%的患者愈合效果較差。因此,有必要早期摸清DFU患者的預(yù)后特點及其相關(guān)危險因素,早期進行預(yù)防和治療,改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

DFU患者病程越長,其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險就越大?；颊咴诨疾∵^程中,長期足部潰瘍?nèi)菀渍T發(fā)足部感染,如甲溝炎、化膿、腳氣等感染癥狀,加重病情。對于病程長的DFU患者,應(yīng)及時對潰瘍進行綜合治療、控制感染、高壓氧治療、手術(shù)治療等[9],從而改善其預(yù)后。HbA1c水平作為患者最近2個月的血糖控制好壞的評價指標(biāo),若其高居不下,說明患者近期血糖控制不理想,將加重神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙,促使?jié)兘M織壞死、感染[10],導(dǎo)致不良的預(yù)后結(jié)局;患者在院內(nèi)外均應(yīng)將血糖控制在合理范圍內(nèi),減少血糖過高對DFU的影響。由于患者足部出現(xiàn)保護性感覺的缺失,使得患者不能靈敏感知皮膚受創(chuàng)和灼傷,不能意識到足部潰瘍的危害,從而降低了患者的治療依從性。此外,神經(jīng)病變還可對創(chuàng)面、潰瘍產(chǎn)生直接影響,是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[11]，應(yīng)采用B族維生素如B12滋養(yǎng)神經(jīng),控制神經(jīng)病變、血管病變的發(fā)展。長期高血糖會加重血管內(nèi)膜損傷,引起動脈粥樣硬化,胰島素抵抗引起血管收縮,加重肢體缺血、供氧不足,對傷口愈合產(chǎn)生不良影響[12];應(yīng)盡早通過藥物如血塞通、前列腺素E等改善微循環(huán),緩解足部的微循環(huán)障礙。如果足部潰瘍面過大,DFU患者容易產(chǎn)生感染,尤其是多個潰瘍或全足潰瘍患者,存在深部組織潰瘍和竇道,若未及時處理竇道、局部壞死組織清創(chuàng)、膿腫切開引流等[13]其預(yù)后較差。