肖青 陳建勇 沈佳麗 汪瑋 王璐 沈敏 陳向平

大前庭水管綜合征(large vertibular aqueduct syndrome,LVAS)是導(dǎo)致嬰幼兒先天性聾的最常見的先天性遺傳性內(nèi)耳畸形之一[1]，臨床發(fā)病率約占兒童和青少年感音神經(jīng)性聾的0.6%～1.5%[2]，目前研究大多認(rèn)為，ABR短潛伏期負(fù)反應(yīng)波出現(xiàn)在重度聽力下降患者中[3，4]。Nong等[5]報(bào)道，部分聽力損失患者在聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢測(cè)時(shí),在刺激聲誘發(fā)后3～4 ms左右出現(xiàn)一種負(fù)向波形稱為聲誘發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)(acoustically short latency negative response，ASNR)；蘭蘭等[6]研究發(fā)現(xiàn)LVAS患者進(jìn)行常規(guī)ABR檢查時(shí)可檢測(cè)到潛伏期在3.26±0.57 ms處的負(fù)相波，該波出現(xiàn)率高達(dá)75.71%，表明ABR測(cè)試時(shí)負(fù)相波的出現(xiàn)是LVAS患者的臨床聽力學(xué)特征性表現(xiàn)之一。但臨床發(fā)現(xiàn)部分LVAS患者在click聲刺激下的ABR(click ABR)檢測(cè)中未引出ASNR，但在500 Hz或1 000 Hz短純音(tone burst，TB)聲刺激ABR檢測(cè)中可引出ASNR，故本研究擬通過觀察不同聲刺激對(duì)聲誘發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)的影響，建立引出ASNR的最佳聲刺激模式。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 經(jīng)顳骨CT和MRI確診為大前庭水管綜合征的患者24例48耳，其中女10例20耳，男14例28耳，均為極重度聽力損失(click ABR波V反應(yīng)閾≥90 dB nHL)，年齡4個(gè)月～10歲，平均25±4.2個(gè)月。

1.2不同聲刺激模式下ABR測(cè)試 在隔聲屏蔽室內(nèi)(符合GB/T16403-1996標(biāo)準(zhǔn))使用Charter EP聽覺誘發(fā)電位儀(美國(guó)IHS公司)進(jìn)行ABR測(cè)試。刺激聲為短聲(click)及Blackman門控短純音，聲學(xué)換能器為ER3A插入式耳機(jī)?；純哼M(jìn)入10%水合氯醛誘導(dǎo)的睡眠狀態(tài)后，插入式耳機(jī)插入左右耳，分別用click聲、500 Hz(TB-500 Hz)和1 000 Hz(TB-1 000 Hz)tone burst聲作為刺激聲進(jìn)行ABR測(cè)試；記錄電極、參考電極及地極分別位于前額、同側(cè)乳突和眉心；極間電阻小于5 kΩ，濾波帶通30～3 000 Hz。分析時(shí)間窗：短聲，短純音采用20 ms的時(shí)間窗，信號(hào)疊加1 024次。TB-500 Hz上升/下降時(shí)間為1個(gè)周期，平臺(tái)期為1個(gè)周期，TB-1 000 Hz上升/下降時(shí)間為1個(gè)周期，平臺(tái)期為2個(gè)周期；刺激聲極性為交替波，給聲速率為37.1次/秒。記錄ASNR的引出率、閾值、95 dB nHL刺激聲強(qiáng)下的ASNR幅值和潛伏期。

ASNR的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]：①波形可重復(fù)；②負(fù)波在聲刺激后3～5 ms后出現(xiàn)；③負(fù)波偏離基線的幅值要大于0.05 μV；④如果出現(xiàn)2條或以上的負(fù)波，選擇幅值最高的波形；⑤堵塞外耳道后，負(fù)波消失。

以下圖1～3為1例LVAS患者在不同的聲刺激下引出的ASNR波形圖，圖4為1例LVAS患者未引出ASNR波形的圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用卡方檢驗(yàn)分析不同聲刺激模式下的ASNR引出率，采用秩和檢驗(yàn)分析不同聲刺激下ASNR的閾值、潛伏期、幅值。

2 結(jié)果

click、TB-500 Hz、TB-1 000 Hz聲刺激下ASNR的引出率、閾值、潛伏期及幅值見表1，可見，三種聲刺激下ANSR的引出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但TB-500 Hz聲刺激下ANSR的引出率最高，TB-1 000 Hz聲刺激下的引出率最低。click聲刺激下的ASNR閾值最高，TB-500 Hz下最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即500 Hz tone burst聲刺激下用相對(duì)較低的聲強(qiáng)即可引出ASNR波。click聲誘發(fā)ASNR的潛伏期較TB-500 Hz、TB-1 000 Hz聲誘發(fā)的短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而TB-500 Hz和TB-1 000 Hz誘發(fā)的ASNR潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TB-500 Hz聲刺激下引出的ASNR潛伏期最長(zhǎng)，click聲最短，即短純音誘發(fā)的ASNR潛伏期較click聲明顯延長(zhǎng)。click聲誘發(fā)的ASNR幅值較TB-500 Hz、TB-1 000 Hz聲刺激誘發(fā)的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TB-500 Hz聲刺激下ASNR的幅值最高，click聲誘發(fā)的最低，即短純音刺激誘發(fā)的ASNR幅值明顯提高。

圖1 LVAS患者click聲刺激下引出ASNR ▲表示負(fù)反應(yīng)波

圖2 LVAS患者TB-500 Hz聲刺激下引出ASNR ▲表示負(fù)反應(yīng)波

圖3 LVAS患者TB-1 000 Hz聲刺激下引出ASNR ▲表示負(fù)反應(yīng)波

圖4 LVAS患者click聲刺激下未引出ASNR波

表1 三種聲刺激模式下ASNR引出率、潛伏期、幅值

注：*與TB-500 Hz比較，P<0.05；△與TB-500 Hz、TB-1 000 Hz比較，P<0.05

3 討論

目前已經(jīng)有很多學(xué)者報(bào)道了短聲ABR檢查時(shí)記錄到ASNR，并對(duì)其來源及特點(diǎn)進(jìn)行了研究[5，7～9]，但是對(duì)短純音誘發(fā)的ASNR的報(bào)道還不多[9，10]。

周娜等[8]研究發(fā)現(xiàn)在重度和極重度聾患者中click聲刺激誘發(fā)的ASNR引出率為16.97%，Liu等[11]研究發(fā)現(xiàn)大前庭水管綜合征患者click聲刺激誘發(fā)的ASNR引出率為56.52%；王秋菊等[12]研究發(fā)現(xiàn)大前庭水管綜合征患者click聲刺激誘發(fā)的ASNR引出率為75.71%，并且所有引出ASNR的患者均經(jīng)影像學(xué)及基因?qū)W檢查確診為L(zhǎng)VAS患者。從本研究結(jié)果看，click聲及500 Hz、1 000 Hz tone burst三種聲刺激誘發(fā)的ASNR引出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但TB-500 Hz聲刺激下其引出率相對(duì)較高。

研究表明ASNR很可能來源于球囊，而短純音是球囊最有效的刺激方式[7]，這與本文結(jié)果TB-500 Hz誘發(fā)的ASNR引出率更高相符合，但與商瑩瑩等[13]的研究結(jié)果不符，商瑩瑩等[13]的研究結(jié)果為1 000 Hz和2 000 Hz tone burst聲刺激下ASNR的引出率最高，TB-ABR中ASNR的出現(xiàn)率遠(yuǎn)高于click-ABR，這與文獻(xiàn)報(bào)道的球囊對(duì)500 Hz及1 000 Hz聲刺激最敏感有差別[9,10]；分析原因可能是因?yàn)樯态摤摰萚13]研究所使用的500 Hz短純音上升/下降時(shí)間為5 ms，較本研究所用的刺激聲信號(hào)時(shí)程長(zhǎng)，其引起神經(jīng)反應(yīng)的同步性差，影響了該頻率聲刺激ASNR的引出率。而本研究以及侯明月等[14]的研究都發(fā)現(xiàn)氣導(dǎo)click與TB-500 Hz聲刺激下的ASNR引出率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病例數(shù)偏少也可能是部分原因。

吳子明等[10]的研究中ASNR的閾值為90～100 dB nHL，與本研究結(jié)果基本相符。農(nóng)東曉等[15]的研究認(rèn)為ASNR僅出現(xiàn)在極重度聾患者中，并且對(duì)強(qiáng)聲刺激有依賴性，推測(cè)出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能是因?yàn)檗r(nóng)東曉等的研究中未對(duì)中度聾患者進(jìn)行高聲強(qiáng)下的ABR測(cè)試。

本研究對(duì)三種聲刺激下的ASNR潛伏期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，由短純音誘發(fā)的ASNR波潛伏期明顯延長(zhǎng)，與商瑩瑩等[13]的結(jié)果相似。在吳子明等[10]的研究中，ASNR的潛伏期正常值為3～4 ms,與本研究也一致。由圖1可見，隨著刺激聲強(qiáng)度的降低，ASNR潛伏期逐漸延長(zhǎng)，短純音誘發(fā)的ASNR潛伏期明顯長(zhǎng)于click聲，推測(cè)這是由于短純音具有相對(duì)較長(zhǎng)的上升/下降時(shí)間[16～18]，且該變化規(guī)律與其他短潛伏期的瞬態(tài)神經(jīng)反應(yīng)(例如：ABR的波I～V)一致，提示短純音誘發(fā)的ASNR來源與短聲ABR中的ASNR相同。

從本研究結(jié)果看，隨刺激聲強(qiáng)度減弱，ASNR幅值也慢慢減弱直至消失，與農(nóng)東曉等[15]的回顧性研究基本一致，符合神經(jīng)電位的特征。本研究顯示500 Hz短純音刺激下引出的ASNR幅值更高，與侯明月等[14]的研究結(jié)果一致，更有利于對(duì)ASNR的識(shí)別。

大前庭水管綜合征患者聽力從正常到極重度聾不等，且其他程度聽力損失患者例數(shù)較少，故本研究選取click ABR閾值大于90 dB nHL的極重度聾LAVS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TB-500 Hz聲刺激誘發(fā)ASNR可獲得更高的引出率和更高的振幅，短純音誘發(fā)ASNR的潛伏期較click聲誘發(fā)的明顯延長(zhǎng)；ASNR依賴于強(qiáng)聲刺激，一般會(huì)在高聲強(qiáng)刺激下引出。 因此，對(duì)于聽力損失患者如果發(fā)現(xiàn)ASNR則應(yīng)首先考慮是否為大前庭水管綜合征；但由于ASNR一般出現(xiàn)在重度感音神經(jīng)性聾患者[7]中，臨床使用具有局限性。Ochi等[19]假定其為前庭誘發(fā)電位，ASNR是一個(gè)新發(fā)現(xiàn)的前庭系統(tǒng)電位，還需進(jìn)一步的研究以開拓其應(yīng)用前景。