文丨本刊記者 郭曉薇 王祎然

王虎峰：梳理權(quán)力清單 驅(qū)動績效管理

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理，從宏觀層面講，應(yīng)梳理醫(yī)院外部治理體系的權(quán)力清單。公立醫(yī)院需要人才招聘和引進(jìn)工作、內(nèi)部績效考核與薪酬分配以及年度預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營管理自主權(quán)。政府在履行舉辦職能時，需要行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)以及資產(chǎn)收益權(quán)等，審議公立醫(yī)院章程、發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施和收支預(yù)算等。在綜合監(jiān)管時，政府應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對各級各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等方面的監(jiān)管。

在中觀層面，應(yīng)做好區(qū)域規(guī)劃，分階段、有步驟地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃。在新形勢下，打造標(biāo)化績效管理新模式。通過標(biāo)化，給出標(biāo)準(zhǔn)動作，核定醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體內(nèi)任何一個技術(shù)、管理、服務(wù)動作，所消耗的資源和產(chǎn)生的價值，以此作為獎懲依據(jù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部管理的對接。

在微觀層面，章程是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營必須遵循的“基本法”，在推動醫(yī)院內(nèi)部治理現(xiàn)代化中起到統(tǒng)領(lǐng)全局的作用，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理創(chuàng)新的重要抓手。同時，驅(qū)動型績效管理體系可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室與個人3層開發(fā)結(jié)構(gòu)共性與個性的統(tǒng)一。因此，通過章程管理和驅(qū)動型績效管理可以進(jìn)一步提升公立醫(yī)院管理水平。

本期嘉賓：

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任 王虎峰

天津市衛(wèi)生健康委主任 王建國

大連市衛(wèi)生健康委主任 趙作偉

青島市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和采購組副處長 李浩

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記 任萍

浙江省湖州市德清縣衛(wèi)生健康局局長 馬建根

江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團(tuán)理事長 邵教

王建國：創(chuàng)新公立醫(yī)院薪酬制度

為解決天津市公立醫(yī)院薪酬制度不合理、整體薪酬水平偏低的問題，天津市衛(wèi)生健康委牽頭研究制訂了《天津市市屬公立醫(yī)院薪酬改革實(shí)施方案》。

《方案》明確，天津市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)核定市屬公立醫(yī)院的年人均收入水平，對市屬公立醫(yī)院年人均收入水平實(shí)行總量控制、動態(tài)調(diào)整。對未達(dá)到年人均收入調(diào)控水平的市屬公立醫(yī)院，科學(xué)核算收入成本后，按規(guī)定提取各項(xiàng)基金；對于超過年人均收入調(diào)控水平的，收入扣除成本并按規(guī)定提取一定比例的基金后，收支結(jié)余部分主要用于人員獎勵，具體辦法再行制定。同時，把控市屬公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展和年人均收入水平，確保債務(wù)風(fēng)險可防控、醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)穩(wěn)定、事業(yè)發(fā)展可持續(xù)。統(tǒng)籌不同市屬公立醫(yī)院之間收入分配關(guān)系等。目前，文件已上報市政府待批。

同時，市屬三級公立醫(yī)院全部實(shí)行人員控制數(shù)額管理，突破原有人員編制，推動公立醫(yī)院改革不斷深化。

接下來，天津市將繼續(xù)以醫(yī)學(xué)中心建設(shè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療資源調(diào)整。同時，開展全市二級以上公立醫(yī)院績效考核，全面加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理。

趙作偉：公立醫(yī)院改革需要分而治之

目前，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需要解決4個方面問題：醫(yī)院的權(quán)利問題；醫(yī)院的能力問題，即明確醫(yī)院到底能干什么、能干到什么程度；醫(yī)院發(fā)展動力問題；怎么解決好醫(yī)院壓力的問題，因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)院面臨的不僅是管理壓力，還有發(fā)展問題。只有解決好這4個問題，才能走上現(xiàn)代醫(yī)院管理制度正確的軌道上來。

此外，當(dāng)前絕大多數(shù)大型公立醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，公立醫(yī)院需要在保持公益性的前提下，在管理體制上實(shí)行企業(yè)化管理。因此，如何在政府投入有限的情況下，實(shí)現(xiàn)保障大醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)營與發(fā)展是醫(yī)改的重要課題。

值得注意的是，公立醫(yī)院改革需要對不同醫(yī)院分而治之，才能真正做到讓大醫(yī)院“縮水”，讓基層醫(yī)療發(fā)展。當(dāng)前，在醫(yī)改的進(jìn)程中，大醫(yī)院要想進(jìn)一步轉(zhuǎn)型，必須以疑難重癥為核心，實(shí)現(xiàn)新舊動能進(jìn)一步轉(zhuǎn)換；在強(qiáng)基層上，要在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面與相關(guān)部門聯(lián)動，做好醫(yī)教協(xié)同。

李浩：推行醫(yī)用耗材準(zhǔn)入法+排除法

理論上來講，在公立醫(yī)院里，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值應(yīng)該占比最高，但現(xiàn)實(shí)往往是高值耗材所占的份額最大，可以說，存在明顯的腦體倒掛現(xiàn)象。這很大程度上是由于當(dāng)前醫(yī)用耗材尤其是高值耗材，在銷售使用過程中存在環(huán)節(jié)多、價格高等問題，給公立醫(yī)院運(yùn)行帶來不利影響。

青島市醫(yī)保對于醫(yī)用耗材的支付政策采取準(zhǔn)入法結(jié)合排除法的辦法，依據(jù)國家和省級診療項(xiàng)目目錄，在青島市確定的可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材范圍內(nèi)，結(jié)合青島市臨床實(shí)際和醫(yī)?；鹗罩闆r，確定醫(yī)用耗材的具體報銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。把醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)用耗材，分成限價耗材和無限價耗材兩類。其中，臨床治療必需且應(yīng)用技術(shù)成熟的高值耗材，此類耗材設(shè)定了納入統(tǒng)籌前自付比例和最高的支付限價。未設(shè)定最高支付限價的耗材多為使用廣泛的低值耗材，根據(jù)價格高低進(jìn)行分類支付。

下一步，青島市將繼續(xù)把取消耗材加成作為工作的重點(diǎn)，進(jìn)一步騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接，做好取消耗材加成的改革，預(yù)計今年內(nèi)將實(shí)現(xiàn)耗材零差率銷售，進(jìn)一步保證醫(yī)?？沙惺埽罕娯?fù)擔(dān)總體不增加，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行。

任萍：探索準(zhǔn)緊密型醫(yī)聯(lián)體新模式

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一個標(biāo)桿項(xiàng)目。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況形成了自己的模式——準(zhǔn)緊密型醫(yī)聯(lián)體，以信息化為支撐，縱向貫穿三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，橫向覆蓋疑難重癥診療、急診急救和慢病防治。準(zhǔn)緊密型醫(yī)聯(lián)體不同于嚴(yán)格意義上的緊密型醫(yī)聯(lián)體，不實(shí)行人財物的統(tǒng)一管理；但也不同于松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，而是有規(guī)范的體系。主要特點(diǎn)在于“兩不變”和“兩自愿”——行政隸屬關(guān)系不變和產(chǎn)權(quán)人事關(guān)系不變，成員單位可以自由選擇加入，各個成員單位之間合作也是自愿的。

在績效考核方面，我們的標(biāo)準(zhǔn)化考核有以下幾個特點(diǎn)：不采取一次性考核，考核貫穿整個醫(yī)聯(lián)體日常運(yùn)行過程，同時考核項(xiàng)目更加細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。考核更加關(guān)注導(dǎo)致結(jié)果的具體行為和舉措，通過信息化的錄入和管理確保數(shù)據(jù)更加真實(shí)準(zhǔn)確，并保留了循證依據(jù)。采取根據(jù)服務(wù)價值核算和評估進(jìn)行積分的考核管理方式。

在具體運(yùn)行過程中，采取以下兩種形式：第一，自上而下：由上級醫(yī)院發(fā)出邀請，下級醫(yī)院自愿響應(yīng)，主要表現(xiàn)為計劃性、以點(diǎn)帶面的形式。通過學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程教育等形式，為聯(lián)盟單位提供提高臨床能力和管理建設(shè)理念的渠道。第二，自下而上：由下級醫(yī)院提出需求，上級醫(yī)院主動滿足，通過隨機(jī)性、點(diǎn)對點(diǎn)的形式。比如，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、科室共建、手術(shù)指導(dǎo)和病例指導(dǎo)、查房、專題講座等需求。

馬建根：縣域醫(yī)共體推行章程管理

縣域醫(yī)共體運(yùn)行章程在制定的過程中，本身就是一個形成共識、統(tǒng)一思想的過程，這一過程也是醫(yī)共體建設(shè)不斷磨合、完善的過程。德清縣醫(yī)共體由政府理事會作為決策機(jī)構(gòu)，出臺了理事會章程，醫(yī)共體內(nèi)部為維持不同成員之間的運(yùn)行，又出臺了醫(yī)共體運(yùn)行章程，為明確政府部門、衛(wèi)生健康部門以及醫(yī)共體之間的責(zé)任還設(shè)立有權(quán)責(zé)清單。

通過醫(yī)共體改革，德清縣衛(wèi)計局從原來的直接管人、管錢、管事轉(zhuǎn)向管規(guī)則、管政策、管監(jiān)督。我們將人事任免、干部選拔任用、專業(yè)技術(shù)職稱評聘管理的部分權(quán)利下放到醫(yī)共體，財務(wù)管理和醫(yī)、教、科研管理的權(quán)利也全部下放給醫(yī)共體，給予醫(yī)共體更高的自主權(quán)。

通過醫(yī)共體章程的制定，我們在德清縣推進(jìn)了3項(xiàng)改革。一是醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)了以集團(tuán)為單位，實(shí)行總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)保制度方式，推行門診按人頭、住院按病組付費(fèi)的支付方式，促使醫(yī)共體動力轉(zhuǎn)換，主動控費(fèi)、精細(xì)化管理，減少過度檢查和過度治療。二是制定醫(yī)共體運(yùn)行績效考核辦法，考核指標(biāo)包括體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)發(fā)展、社會責(zé)任等，以醫(yī)?；鹆飨蚝歪t(yī)療技術(shù)水平為正向激勵，并且將考核結(jié)果與院長年薪制掛鉤。三是包括院長年薪制在內(nèi)的人事薪酬制度改革。通過醫(yī)共體改革，基層醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升，基層就診率同比顯著增長，城鄉(xiāng)居民滿意度明顯提升。

邵教：強(qiáng)化城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)

鎮(zhèn)江市的醫(yī)改道路經(jīng)歷了幾個階段，進(jìn)入2019年，重點(diǎn)聚焦于醫(yī)療集團(tuán)的實(shí)體化，為此，市政府成立了城市醫(yī)療集團(tuán)理事會，并對集團(tuán)的理事會、經(jīng)營管理者和監(jiān)事會層面都由章程進(jìn)行明確的職能界定，集團(tuán)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)，集團(tuán)院長在理事會授權(quán)下負(fù)責(zé)全面經(jīng)營管理。集團(tuán)中既有緊密型成員醫(yī)院，主要為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)院之間人、財、物全部打通，每家醫(yī)院又都是獨(dú)立法人。同時，集團(tuán)中還包括，通過簽訂協(xié)議加入的社會資本辦醫(yī)院，這些機(jī)構(gòu)由機(jī)構(gòu)法人委托集團(tuán)進(jìn)行管理。

從醫(yī)療集團(tuán)的角度來看現(xiàn)代醫(yī)院管理制度推進(jìn)，關(guān)鍵是要解決好3個問題：外部治理、內(nèi)部管理、黨的建設(shè)。外部治理解決的是公立醫(yī)院誰來辦和怎么辦的問題，需要健全公立醫(yī)院治理機(jī)制，明確各方職責(zé)。內(nèi)部管理解決的是怎么管和誰來管的問題，需要選好領(lǐng)導(dǎo)人，制定好章程。對于集團(tuán)內(nèi)部成員來說，也可以在醫(yī)療集團(tuán)的章程下制定自己的章程，維持自己的特色和文化。黨的建設(shè)就是指黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，需要抓實(shí)基層黨建工作，把黨的建設(shè)工作落到實(shí)處去。