文丨申曙光

近年來，隨著醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，醫(yī)保支出快速增長，且出現(xiàn)欺詐騙保和浪費嚴重等問題，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來較大的風險與壓力。我國醫(yī)保制度改革盡管經歷了20多年的歷程，但立法一直沒有跟上，法律層次低、各地規(guī)定不一致、監(jiān)管手段有限，一定程度上導致了醫(yī)保基金監(jiān)管效果不盡如人意。今年4月，國家醫(yī)療保障局官網發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。相信《條例》的正式發(fā)布，將為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理、保障基金安全、提高基金使用效率、維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益提供更明確、更有力的法律依據。

監(jiān)管立法正當其時

目前，我國全民醫(yī)保體系已經基本建立，“病有所醫(yī)”的目標正在向“病有良醫(yī)”的新目標轉變。同時，醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生作為“民生難題”受到的關注快速上升，醫(yī)?；鸢踩鞘艿礁邔宇I導的高度重視和全社會的高度關注。推動《條例》印發(fā)，可謂正當其時。

貫徹落實依法治國、依法行政的必然要求。從發(fā)達國家和地區(qū)的情況來看，醫(yī)保基金立法是一個龐大的體系。然而，目前我國的醫(yī)保基金監(jiān)管主要依據粗線條的《社會保險法》，國家層面尚無獨立、完整、可操作性強的法律法規(guī)體系。立法滯后使得很多監(jiān)管工作非常被動，如地方實踐在醫(yī)保違規(guī)違法行為調查、取證、界定、處理、處罰時，常常面臨法律授權不夠、職責權限不清、標準規(guī)范不明等問題。可見，醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐確實急需一部能夠從制度層面明確各級政府及相關部門監(jiān)管責任、厘清各方權利義務關系、可操作性強的法規(guī)條例。

保障醫(yī)保基金安全和可持續(xù)發(fā)展的需要。年收入超過2萬億元的醫(yī)保基金，是全國近13.5億參保人員的救命錢。醫(yī)保基金的安全不但關系到廣大群眾的切身利益，關系到醫(yī)保制度的長遠發(fā)展，也直接關系到整個社會的和諧穩(wěn)定?！稐l例》的印發(fā)，有利于醫(yī)保管理部門通過常態(tài)化、法治化的監(jiān)管方式履行監(jiān)管職責，保障醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)發(fā)展。

打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的需要。醫(yī)療保險制度涉及主體多、牽涉面廣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務鏈條長、風險因素多、風險點多，且醫(yī)保制度實際上是一種委托代理關系、具有“第三方付費”的特點，從而造成醫(yī)?；鸸芾黼y度大，這也是醫(yī)保容易出現(xiàn)欺詐騙保問題的原因。同時，從實際情況來看，近年來欺詐騙保案件層出不窮，形勢嚴峻?！稐l例》的印發(fā)，有利于明確監(jiān)管責任、加強監(jiān)管力度，使醫(yī)療保障行政部門在做處罰時有法可依、有據可循。

多樣化方式形成綜合性監(jiān)管

此次發(fā)布的《條例》中，有幾處頗為引人注意。

首先，擴展了“醫(yī)?；稹狈秶撼嘶踞t(yī)保包含的職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險外，生育保險、醫(yī)療救助等專項基金也包括在內；大病保險、長期護理保險以及其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，也依照《條例》執(zhí)行?？梢哉f，這是一種廣義的醫(yī)療保障，突破了過去的狹義的醫(yī)?；鸱秶@與國家醫(yī)療保障部門的工作職責是相對應的。

提供了多樣化的監(jiān)管方式：政府醫(yī)療保障行政部門日常對經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人及醫(yī)療救助對象的檢查；建立醫(yī)療保障領域的信用管理，納入社會信用管理體系；建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度；建立飛行檢查機制；建立智能監(jiān)控信息系統(tǒng)；建立欺詐騙保舉報獎勵制度；人大監(jiān)督；社會監(jiān)督。這些多樣化的監(jiān)管方式適應了醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、風險點多、騙保隱蔽性強的特點，有利于形成綜合性監(jiān)管。

首次明確參保人個人義務：主要包括不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人、不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)療保障基金等。從監(jiān)管實踐來看，查處的欺詐和違規(guī)行為有相當一部分屬于個人賬戶方面出現(xiàn)的問題，也有一些案件直接牽涉到參保人，因此明確參保人個人義務有利于強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

嚴格法律責任、可操作性更強：對于定點醫(yī)藥機構與協(xié)議醫(yī)師藥師的各種違規(guī)行為，按情節(jié)輕微、情節(jié)較重、情節(jié)嚴重、情節(jié)特別嚴重4檔進行了詳細劃分和說明。處罰標準包括警告、沒收違法所得并處違法數額2倍以上5倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(yī)（藥）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單、移送有關行政部門等。對于騙保的個人，若將醫(yī)療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯(lián)網結算待遇不超過12個月，視情節(jié)嚴重程度處2倍以上5倍以下罰款；若偽造變造票據、處方、病例等騙保，將暫停聯(lián)網結算待遇不超過12個月，并處違法數額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

有效利用基金應受激勵

《條例》的出臺將為實現(xiàn)醫(yī)保依法監(jiān)管打下一定基礎，并向最終實現(xiàn)立法長效監(jiān)管又邁進一步。但是，此次《條例》具有一定的“應急性”，或可解一時之需，頂層設計性還有待完善，以實現(xiàn)長效監(jiān)管。

由于《條例》是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例，提出的“監(jiān)管”仍屬于狹義的范疇，對于過度醫(yī)療等問題沒有系統(tǒng)的考慮。從長期來看，應在科學控費的前提下，以包括互聯(lián)網和大數據技術、人工智能等在內的科學的手段和多種指標體系為支撐，合情、合理、合法地進行監(jiān)管。

同時，既要重視對相關主體違法行為的懲罰，更要建立對醫(yī)保基金有效使用的激勵機制。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不是有關各方的“利益博弈”，確保醫(yī)?；鹩行褂茫枰纬梢环N良好的醫(yī)保監(jiān)管文化，需要建立良好的誠信機制，需要醫(yī)保、醫(yī)療、參保人員形成合力，為醫(yī)療機構有效地使用醫(yī)?；?、更好地提供醫(yī)療服務創(chuàng)造更好的制度環(huán)境。特別是，醫(yī)保基金監(jiān)管在控制醫(yī)藥費用不合理增長的同時，也應該實現(xiàn)對高效醫(yī)療服務的內在激勵，提高醫(yī)療服務質量，這樣才能將醫(yī)保與醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)院和醫(yī)生的目標統(tǒng)一起來。