文丨本刊記者 劉也良 孫夢 連漪

近年來，陜西省堅持把群眾“就近、看好、舒心”作為推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的基本要求，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，抓住人才和提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的“牛鼻子”，鼓勵各地根據(jù)自身實際“不拘一格”進(jìn)行差異化探索，再適時地將地方經(jīng)驗分析、總結(jié)上升為省級經(jīng)驗加以推廣，并通過系統(tǒng)化的政策持續(xù)發(fā)力、深化改革，以健全分級診療制度，使成效漸次顯現(xiàn)。那么，陜西具體是如何做的？分級診療又面臨什么樣的難點(diǎn)？陜西將如何突破？針對上述問題，記者采訪了陜西省衛(wèi)生健康委副主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任劉嶺。

把基層作為醫(yī)改的起點(diǎn)把績效考核作為基層的關(guān)鍵

《中國衛(wèi)生》：陜西省分級診療制度實施的初衷是什么？改革的關(guān)鍵點(diǎn)是什么？陜西又是如何破解的？

劉嶺：首先要找到問題之所在，早在2009年新一輪醫(yī)改伊始，我們經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陜西省各地存在“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門前冷落、大醫(yī)院人滿為患”的現(xiàn)象，尤其是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力薄弱，村級看不了，鄉(xiāng)級看不好，老百姓不得不越級看病、扎堆看病，解決看病難、看病貴問題的呼聲高。但陜西也有改革的特殊情況，比如，陜南地區(qū)貧困戶多，交通不便利，使得老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依從性比較高。

針對這樣的情況，我們明確了醫(yī)改的核心是要實現(xiàn)分級診療，而分級診療的核心是強(qiáng)基層，我們將提升基層能力、推動資源下沉、建立雙向轉(zhuǎn)診作為縣域改革的重點(diǎn)，把基層作為醫(yī)改的起點(diǎn)。

那么，強(qiáng)基層如何去做？我們陸續(xù)推出一系列政策措施，提高基層的服務(wù)能力。

改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的硬件條件，抓好機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，按照國家關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，通過投入傾斜，做好基本建設(shè)，每個鎮(zhèn)、每個行政村均有1所標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，解決了群眾有地方看病、能看上病的問題。

除了硬件建設(shè)，提高基層服務(wù)能力更重要的是加強(qiáng)軟件建設(shè)，也就是解決基層“招得來人、留得住人”的問題，陜西主要是通過大的政策環(huán)境改善，為基層提供人才保障，避免上級醫(yī)院對基層人才的虹吸。

在招得到人方面，我們?yōu)榭h鎮(zhèn)統(tǒng)一招聘醫(yī)學(xué)類本科生，實行縣招鎮(zhèn)用、鎮(zhèn)管村用，到基層服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員沒有見習(xí)期，提供安家費(fèi)。為了避免外來醫(yī)務(wù)人員“人生地不熟”的情況，在總結(jié)前幾年經(jīng)驗基礎(chǔ)上，我們現(xiàn)在開始為基層招聘本地醫(yī)務(wù)人員。

在留得住人方面，結(jié)合區(qū)域、服務(wù)人口、自然條件等因素，重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，實行基本工資全額預(yù)算管理，按每人每年1.2萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予村醫(yī)資金補(bǔ)助，保障基層醫(yī)務(wù)人員基本待遇，出臺村醫(yī)養(yǎng)老政策，解除后顧之憂。同時，實行績效分配，拉開分配差距，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

陜西屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，全額預(yù)算是留住人的最基本條件，先保障基本工資，為留住人才提供基礎(chǔ)，然后再考慮績效考核再分配，拉開收入差距，提高人員的積極性，這是基層改革的關(guān)鍵。

除此之外，我們還通過財政支持做好村醫(yī)培訓(xùn)，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，通過信息化遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，讓患者在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

總之，就是要通過一系列舉措，解決人才隊伍數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理的問題，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

不是為了改革而改革而是多做加法，做出實效

《中國衛(wèi)生》：為了更好地推進(jìn)分級診療制度，目前，各地都在探索縣域醫(yī)共體建設(shè)，實現(xiàn)縣域醫(yī)療資源整合，陜西的縣域醫(yī)共體建設(shè)是如何考慮的？

劉嶺：陜西的縣域情況不一，“作為三秦大地”，縣與鎮(zhèn)之間，鎮(zhèn)與村之間距離比較遠(yuǎn)，區(qū)域間的人口和地理地貌差別較大，因此，陜西推行分級診療制度主要是以縣域為主，堅持以患者為中心，既統(tǒng)籌考慮公平公正，又兼顧特殊人群，不搞一刀切，給大家充分的回旋余地，從而避免制度走樣，提高政策的落地性和持續(xù)性。

以縣域醫(yī)共體建設(shè)為例。位于陜南安康市的石泉縣2016年就對縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)行了探索。2018年，在分級診療基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的通知》，提出到2020年，醫(yī)共體要覆蓋全省所有縣域內(nèi)二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

陜西縣域醫(yī)共體建設(shè)方案的特點(diǎn)是，既有總體的制度設(shè)計、要求和推進(jìn)時間點(diǎn)，也允許每個縣根據(jù)自身狀況的不同，在整體制度框架下，進(jìn)行適度調(diào)整。

這是因為，陜西省對省內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)情況進(jìn)行了多次調(diào)研、論證后發(fā)現(xiàn)，一方面，在當(dāng)前形勢下，建設(shè)縣域醫(yī)共體是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的有效手段，這種模式是可行、可復(fù)制的，是國家認(rèn)可的模式，運(yùn)行平穩(wěn)、效果良好。

另一方面，縣域醫(yī)共體建設(shè)剛剛起步，需要運(yùn)行一段時間之后，才能明確哪些方面適合推廣，哪些方面還需要完善，尤其是地方特點(diǎn)不同，縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨的困難和應(yīng)對方法也不同。

比如，醫(yī)共體最明顯、最核心的標(biāo)志是醫(yī)保總額預(yù)付，總額預(yù)付之后，縣域內(nèi)牽頭醫(yī)院希望老百姓不得病、少得病，病人不向縣域外流動，這是杠桿和動力。在陜西，有的縣政府領(lǐng)導(dǎo)重視，各部門協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，縣域醫(yī)共體成立后，醫(yī)保實行了總額預(yù)付機(jī)制，這對于建立縣域醫(yī)共體的利益機(jī)制，真正成為一家人，激發(fā)縣級醫(yī)院真心幫扶鎮(zhèn)村作用很大。另外，醫(yī)保結(jié)余留用以后，怎么分配，不同的縣有不同考慮。只有這些問題都解決了，才是真正意義上的醫(yī)共體。

前些年，社會發(fā)展和老百姓的需求決定了我們必須采取倒逼式改革，剛性、硬性要求較多，因此大刀闊斧地改革是有益的。而隨著改革的深入，制度體系的健全，現(xiàn)在要多做加法，更多的提供關(guān)懷，更多的考慮人性和理性，要讓市縣的改革創(chuàng)新在頂層設(shè)計基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的實際進(jìn)行探索，通過差異化改革推進(jìn)醫(yī)改，以保證政策落實不打折，并且有利于整體發(fā)展。所以我們不是為了改革而改革，而是要靜下心來，踏實求變，做出實效。

以縣域綜合改革為中心打造整合型服務(wù)體系大平臺

《中國衛(wèi)生》：多年來，隨著醫(yī)改的深入，陜西分級診療制度建設(shè)沉淀出了什么樣的改革認(rèn)知？未來要如何踐行這種認(rèn)知？

劉嶺：實現(xiàn)分級診療，由于涉及多個方面，必然是一項系統(tǒng)工程，必須是多部門協(xié)調(diào)配合，因此，陜西的改革非常注重系統(tǒng)的思維方式和政策設(shè)計。

比如，為了把常見病、多發(fā)病患者留在基層，我們注重“三醫(yī)聯(lián)動”，出臺配套政策。我們將藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)等與分級診療制度相結(jié)合，實行基本藥物制度和藥品“三統(tǒng)一”管理，允許鎮(zhèn)村按比例使用非基本藥物，讓患者在基層有藥可開。差異化的基本醫(yī)保報銷政策是推行分級診療制度非常重要的經(jīng)濟(jì)杠桿，為此，我們差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷比例，報銷政策向基層就診患者傾斜，規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)院就診的非急危重癥患者，下調(diào)報銷比例。

推進(jìn)分級診療是一項持久工程，需要久久為功，持續(xù)加力。今年，陜西省改革的重點(diǎn)是打造整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大平臺，以縣域綜合改革為中心，強(qiáng)化三醫(yī)、上下、內(nèi)外、區(qū)域4個聯(lián)動，做好“鞏固、深化、推廣”3篇大文章，抓好“強(qiáng)縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村、聯(lián)通、規(guī)范”5件事。

在強(qiáng)縣方面，推廣石泉、寧強(qiáng)經(jīng)驗，大力推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)共體牽頭醫(yī)院能力建設(shè)，每個縣至少建成1個緊密型醫(yī)共體，覆蓋80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

要實現(xiàn)活鄉(xiāng)，陜西將堅持公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療并重，推廣漢陰經(jīng)驗，建立“公益一類保障與公益二類激勵相結(jié)合”的運(yùn)行新機(jī)制，進(jìn)一步提升基層活力。

穩(wěn)村方面，多渠道提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入待遇，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生改革補(bǔ)助和養(yǎng)老補(bǔ)助政策，增加公共衛(wèi)生服務(wù)購買比重，讓他們職業(yè)有前途、生活有保障、工作有勁頭。

為了聯(lián)通，區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立財務(wù)資產(chǎn)、人力資源、藥品耗材三大管理中心和影像、檢查檢驗、消毒供應(yīng)、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務(wù)中心，實現(xiàn)區(qū)域資源共建共享，促進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源雙下沉。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)共體”，開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、網(wǎng)上簽約、醫(yī)保結(jié)算等服務(wù)。

推進(jìn)規(guī)范，堅持創(chuàng)新和治理并重，逐步完善城市醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)格化布局，加快建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，重點(diǎn)優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)由多轉(zhuǎn)好，更加注重質(zhì)量效果。