姚紅兵 郭威 李桂鮮 蔣建暉 吳嘉興

急性壞死性胰腺炎屬于臨床上的急性重癥疾病,病情進(jìn)展迅速且病情風(fēng)險(xiǎn)及病死率均較高。此外,由急性壞死性胰腺炎引起的并發(fā)癥也較多,預(yù)后較差[1]。目前,關(guān)于急性壞死性胰腺炎的研究報(bào)道顯示,急性壞死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%,由其引起的死亡率高達(dá)20%以上[2]。急性壞死性胰腺炎胰腺病理改變較嚴(yán)重,常表現(xiàn)為胰腺變硬腫大,出現(xiàn)脂肪和腺泡的壞死,胰腺的血管出血壞死,脂肪壞死可累及胰腺周圍組織如后腹膜和腸系膜等。病程長(zhǎng)的患者感染后?？尚纬赡撃[或瘺管等,給患者健康及預(yù)后帶來巨大威脅。因此,急性壞死性胰腺炎的治療及時(shí)性及治療方案的有效性就顯的尤為重要[3]。

急性壞死性胰腺炎常由于胰腺及其周圍組織壞死而較易引起感染,尤其是對(duì)于合并有膽道梗阻的患者該病危險(xiǎn)更大,使膽道壓力增大,患者病情進(jìn)展快,此類患者常需要進(jìn)行及時(shí)的外科手術(shù)治療[4]。迄今為之,對(duì)于無菌性急性壞死性胰腺炎的非手術(shù)治療的價(jià)值已經(jīng)得到許多學(xué)者及臨床醫(yī)師肯定,而手術(shù)治療對(duì)于感染壞死性胰腺炎是目前公認(rèn)的急性壞死性胰腺炎治療手段的適應(yīng)證,但手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇仍有爭(zhēng)議[5]。使用經(jīng)皮引流治療感染性胰腺壞死具有較好的效果,但無法徹底去除感染病灶壞死物而導(dǎo)致治療失敗[6-8]。因此,本研究對(duì)經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)治療對(duì)于治療急性壞死性胰腺炎的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,以期為臨床治療急性壞死性胰腺炎提供指導(dǎo)。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均經(jīng)過CT、彩超和血尿淀粉酶測(cè)定。(2)依照2006版重癥急性胰腺炎診治指南,均確診為急性壞死性胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn):已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(包括休克、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、合并其他2個(gè)以上臟器功能衰竭等)。選取桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科2016年1月至2017年12月收治的急性壞死性胰腺炎130例。其中男性66例;年齡32～68歲,平均(38±4.28)歲;女性64例;年齡35～69歲,平均(33±6.35)歲。將患者隨機(jī)分為兩組。A組患者共有63例,其中男性32例,女性31例;年齡32～67歲,平均(39±3.98)歲,CTSI評(píng)分為3.02±1.87分,采用經(jīng)腹腔多通道穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療;B組患者共有67例,其中男性34例,女性33例;年齡34～69歲,平均(38±6.37)歲,CTSI評(píng)分為3.01±0.92分,采用經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)治療;兩組患者在性別、年齡和CTSI評(píng)分等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究項(xiàng)目經(jīng)過桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過,所有患者均簽署醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

二、治療方法

A組患者除進(jìn)行諸如:使患者禁食、胃腸道減壓、對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以及及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療措施外,及時(shí)對(duì)患者入院后24～72 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)腹腔多通道的穿刺引流治療的手術(shù)治療。具體方法:排除影響穿刺的凝血功能異常等情況,使用超聲儀做穿刺引導(dǎo)準(zhǔn)備,患者呈平臥或左側(cè)臥位,穿刺點(diǎn)依次選取胰腺上緣、胰尾、左右下腹部(麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)),在超聲引導(dǎo)下,局部皮膚消毒后,切開皮膚及皮下約1 cm,逐層分離切開直至進(jìn)入腹腔,將引流套管置入腹腔,在超聲引導(dǎo)下放置預(yù)定部位。將套管縫合固定于皮膚表面,上腹部胰周的引流管連接好沖洗液和引流袋進(jìn)行沖洗和引流,并詳細(xì)記錄沖洗總量及引出總量,保持進(jìn)出基本平衡。引流行時(shí)間依據(jù)患者情況進(jìn)行,一般為(10±2)d;B組患者除進(jìn)行和A組類似的基礎(chǔ)治療措施外,并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期的經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織的清創(chuàng)治療。其中經(jīng)腹腔多通道穿刺引流方法同A組。后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)手術(shù)治療方法為利用腹腔鏡,選擇入路方法為經(jīng)前腹、經(jīng)側(cè)腹、經(jīng)腹膜后進(jìn)行壞死組織的清創(chuàng)手術(shù)治療,術(shù)后繼續(xù)留置多通道沖洗及引流。經(jīng)過治療后觀察急性壞死性胰腺炎患者的壓痛癥狀消失時(shí)間、腹痛癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥等治療效果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

B組患者的治愈例數(shù)較A組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,患者相關(guān)的壓痛癥狀消失時(shí)間、腹痛癥狀消失時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥(包括休克、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、合并其他2個(gè)以上臟器功能衰竭等)以及住院時(shí)間等的差異相比,B組患者較A組患者效果要好。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(例)

討 論

急性壞死性胰腺炎的患者越來越多,且該疾病屬于臨床的多發(fā)病,可以很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。此疾病十分復(fù)雜和兇險(xiǎn),至今發(fā)病原因尚未明確,對(duì)于診斷和治療均具有一定的困難[9]。急性壞死性胰腺炎發(fā)病迅速、患者腹痛癥狀嚴(yán)重明顯,且較難得到有效控制、病死率較高。其中有研究報(bào)道認(rèn)為,采用非手術(shù)治療對(duì)于急性壞死出血性胰腺炎的病死率高達(dá)100%;而若盡早采取手術(shù)輔助治療,給予腹腔局部引流術(shù)、壞死組織清除或者胰腺切除術(shù)等可大大降低該疾病患者病死率,可使病死率降低至25%～50%[10-11]。因此,抓住患者進(jìn)行手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)以進(jìn)行有效治療,對(duì)于患者疾病的緩解和治愈均具有重要意義。

近年來,有關(guān)急性壞死性胰腺炎的治療,多采用經(jīng)皮引流治療和手術(shù)切除壞死組織術(shù)等。但是兩者單獨(dú)采用時(shí)均存在一定缺點(diǎn)。經(jīng)皮引流治療缺點(diǎn)是無法徹底去除感染壞死物而可能導(dǎo)致治療的失敗,而對(duì)于手術(shù)切除壞死組織缺點(diǎn)是一般很難弄清楚胰腺的輪廓,手術(shù)醫(yī)師在切除了大量的壞死組織的同時(shí),往往對(duì)于壞死組織的把握較難,從而帶來不必要的并發(fā)癥及麻煩[12-13]。因此,對(duì)于急性壞死性胰腺炎患者仍應(yīng)積極抓住最佳手術(shù)時(shí)機(jī),進(jìn)行有效的手術(shù)治療。而目前關(guān)于急性壞死性胰腺炎的手術(shù)治療多單獨(dú)采用穿刺引流或者后期壞死組織清創(chuàng)術(shù),這在一定程度上不能更好發(fā)揮兩種手術(shù)的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也無法很好的規(guī)避兩種手術(shù)的缺點(diǎn),從而使得治療效果不佳。本研究通過采用經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)對(duì)急性壞死性胰腺炎患者進(jìn)行治療后與單純采用治療急性壞死性胰腺炎患者,通過研究發(fā)現(xiàn),采用兩種手術(shù)聯(lián)合治療的患者組(55例)的治愈例數(shù)較單純采用穿刺引流手術(shù)的患者組(33例)高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,在治療后,患者相關(guān)的壓痛癥狀消失時(shí)間、腹痛癥狀消失時(shí)間、并發(fā)癥以及住院時(shí)間等的差異相比,兩種聯(lián)合手術(shù)治療的患者組較單獨(dú)采用穿刺引流患者組的效果也要好。因此,這一治療方案可以在臨床參考使用進(jìn)行治療。

綜上所述,本研究通過對(duì)急性壞死性胰腺炎患者進(jìn)行經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)治療發(fā)現(xiàn),該種治療方案較傳統(tǒng)方法具有明顯療效,值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究觀察病例偏少，需要多中心大樣本繼續(xù)觀察，以取得更加可靠的研究結(jié)果。