●吳素雄 俞林偉 熊晶晶

一、研究背景與問題

現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)實是農(nóng)村醫(yī)療用戶紛紛到大型醫(yī)院首診[1]。為了打破這種無序就醫(yī)的現(xiàn)狀，逐漸形成基層首診形態(tài)，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運而生。醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域的多層級醫(yī)療機構(gòu)之間以契約、集團或兼并形式橫向或縱向整合醫(yī)療資源而組建的利益與責(zé)任共同體[2]。當(dāng)前醫(yī)療資源碎片化嚴重，這是不利于診療行為與過程連續(xù)性的而需要整合的差異狀態(tài)[3]。醫(yī)聯(lián)體以整合碎片化醫(yī)療資源、提高資源使用效率為起點。2017年1月23日發(fā)布的《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》要求組建醫(yī)聯(lián)體，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升下層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生診療服務(wù)水平，滿足農(nóng)村居民的診療需求，逐漸形成基層首診模式，使居民能就近獲得高質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

與國家的政策號召相應(yīng)，當(dāng)前浙江已經(jīng)建成526個類型不同的高水平醫(yī)聯(lián)體，力圖實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉三個“全面”：三級醫(yī)院全面參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體全面輻射縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)療資源全面輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2013年以來，浙江省努力推進醫(yī)學(xué)人才與城市醫(yī)院下沉，抬升縣域醫(yī)療服務(wù)能力與群眾滿意度，并重點構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生一體化綜合管理，著力打造城鄉(xiāng)城市醫(yī)院與縣鄉(xiāng)醫(yī)院之間緊密性、規(guī)范性、共享性、效益性、持續(xù)性“五性合一”的合作辦醫(yī)關(guān)系，強化管理、人才、技術(shù)、信息、資產(chǎn)、文化等“六鏈傳動”的關(guān)鍵紐帶，推進“?。ㄊ校h—鄉(xiāng)”一體縱向的高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

浙江的醫(yī)聯(lián)體實踐強調(diào)建立“縣級醫(yī)院為龍頭、中心鎮(zhèn)為樞紐、一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為基礎(chǔ)”的縣域醫(yī)聯(lián)體（218個）。在每個地級市選擇1個縣開展醫(yī)聯(lián)體的試點工作，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)籌薪酬、資源配置及醫(yī)保支付，實現(xiàn)協(xié)作分工、互通信息、雙向轉(zhuǎn)診、同質(zhì)服務(wù)、形成縣-鄉(xiāng)-村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，完善縣-鄉(xiāng)-村三級聯(lián)運整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并在城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，以1家三級公立醫(yī)院為核心，與幾家城市二級醫(yī)院、護理、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相聯(lián)合，構(gòu)建城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體158家。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院6家附屬醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合衢州16家市縣兩級公立醫(yī)院及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），建設(shè)集“健康管理、治療、預(yù)防、康復(fù)”等多功能的五個縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體[4]。

總體來說，浙江省分級診療的目的是為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，其中最主要的方面是通過改變傳統(tǒng)的治理結(jié)構(gòu)與治理體制實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，這個下沉不僅體現(xiàn)于醫(yī)療資源向城市社區(qū)下沉，更體現(xiàn)于向農(nóng)村基層下沉。然而，醫(yī)療提供者的主動變革必須得到醫(yī)療用戶的呼應(yīng)，如果醫(yī)療用戶不了解、不理解醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，依然按傳統(tǒng)認知無論大病小病都跑大醫(yī)院，充實基層為目的的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就會逐漸流于形式。另外，雖然基層的醫(yī)療質(zhì)量對于醫(yī)療用戶的首診偏好是決定性、主導(dǎo)性的，但這種決定性來自于醫(yī)療用戶長期性的傳統(tǒng)體驗，已經(jīng)形成了慣性。在當(dāng)前情況下，如果醫(yī)療用戶對于醫(yī)聯(lián)體不能形成正確的理解就會象過去一樣缺乏基層就醫(yī)的動力，就不能形成醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的良性環(huán)境，醫(yī)聯(lián)體的作用也就難以得到充分發(fā)揮。所以，研究居民對醫(yī)聯(lián)體了解的程度與居民的首診偏好關(guān)系有利于從居民服務(wù)需求角度來發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體功能完善的障礙性因素。

目前國內(nèi)針對醫(yī)聯(lián)體模式下首診偏好的研究大多是基于城市社區(qū)居民的分析，對農(nóng)村居民的研究相對少。由于歷史傳統(tǒng)、文化程度、生物特性、信息集散以及地緣的原因，農(nóng)村居民在實現(xiàn)基層首診問題上占更大的權(quán)重，而且基層首診影響了分級診療是否可以繼續(xù)發(fā)展下去[5]。因此，研究醫(yī)聯(lián)體模式下農(nóng)村居民的首診偏好非常重要。本次調(diào)查基于浙江醫(yī)聯(lián)體實踐，提出研究假設(shè)，再通過對浙江農(nóng)村居民首診偏好的問卷與實證調(diào)研，通過回歸分析探索影響居民首診意向的關(guān)鍵因素和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的居民認知和認可情況，力圖驗證居民首診偏好與以實現(xiàn)分級診療為目與內(nèi)容的醫(yī)聯(lián)體之間的邏輯關(guān)系，進而借助醫(yī)聯(lián)體模式下的農(nóng)村居民的首診偏好及形成偏好的原因的調(diào)查分析，為以后分級診療模式向農(nóng)村延伸的實踐及地域內(nèi)醫(yī)療資源的分配與利用提供一定的概念支持。

二、前期研究與研究假設(shè)

國內(nèi)外有大量關(guān)于醫(yī)療資源配置的研究，首先，從定義理解，Shortell[6]等認為，公共衛(wèi)生組織垂直整合一個明顯的目的是要通過醫(yī)療保險與提供者的一體化來提供醫(yī)療保健的無縫供給。而LloydJ[7]等則認為更重要的是從不同的角度或?qū)用鎭砜创t(yī)療資源配置，特別是從家庭或個人用戶以及保健提供者來評價整合會得出不同的結(jié)論。但從整體上看可以分為兩條線索，一是社區(qū)居民的首診偏好，二是形成居民首診偏好的影響變量。圍繞這兩條線索，國外學(xué)者更多進行了社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響因素的研究。Talcott Parsons[8]提出社區(qū)居民有責(zé)任和義務(wù)自行就醫(yī)，同時社會有責(zé)任和義務(wù)幫助社區(qū)居民恢復(fù)健康以維持社會公平、穩(wěn)定、有序地發(fā)展。Booyoung等[9]以生態(tài)學(xué)模型、自我照顧理論和結(jié)構(gòu)行動理論為導(dǎo)向分析和檢驗個人就醫(yī)行為和健康保險制度之間的相互關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，Marisol Rodriguez[10]發(fā)現(xiàn)政府保險的人群去看通科醫(yī)生的人數(shù)是看?？漆t(yī)生比例的2.8倍，而有私人保險的人群更多地去看?？漆t(yī)生，年齡、性別、健康狀況、公立提供者特征都對社區(qū)居民的選擇有明顯的影響。Obinna[11]考察了選擇利用不同衛(wèi)生服務(wù)提供者方面的公平性。Jon B.Christianson[12]則發(fā)現(xiàn)病人更關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的便利性，交通成本是居民選擇醫(yī)院的重要影響因素。SisiraK Sarma[13]對價格、收入、距離因素對印度農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的影響進行了研究，可供居民選擇的醫(yī)療機構(gòu)有自我醫(yī)療、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人醫(yī)生等四種，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收入和價格是影響衛(wèi)生服務(wù)需求的顯著因素，距離增加是明顯的阻礙因素。

國內(nèi)許多學(xué)者對患者的醫(yī)療選擇行為的傾向性得出了更為明晰的數(shù)據(jù)。王亞東[14]認為選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要原因是離家近、就醫(yī)便利、服務(wù)態(tài)度好、患病較輕，而選擇醫(yī)院的原因是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平更高。于川[15]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)居民選擇的就醫(yī)場所基本上是市級以上的醫(yī)療機構(gòu)，占比為65.7%，僅有4.8%的社區(qū)居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病，有8.5%的居民選擇私人診所看病，社區(qū)居民選擇醫(yī)療機構(gòu)主要依據(jù)機構(gòu)的診療水平和離家距離而定。潘志明[16]比較分析的結(jié)果表明，受教育程度較低、年齡較大、月收入較低的人在患病后更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)；反之，則更有可能選擇大型醫(yī)院接受治療。吳文琪等[17]發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)居民首診機構(gòu)選擇的影響因素按先后順序排列為技術(shù)水平、收費水平、便利程度、環(huán)境態(tài)度；年輕人更容易受到醫(yī)院環(huán)境態(tài)度的影響，老年人喜歡選擇離家近的醫(yī)療機構(gòu)；距離醫(yī)院越遠，首診時越看重醫(yī)療水平；健康社區(qū)居民看重醫(yī)療水平，家屬看重收費水平及便利程度。劉麗娜[18]對中等經(jīng)濟水平地區(qū)的研究結(jié)論是52.6%的農(nóng)村居民選擇到衛(wèi)生室就醫(yī)，17.3%的農(nóng)村居民選擇到縣醫(yī)院就醫(yī)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占15.1%，三者共計85.0%，影響居民選擇首診機構(gòu)的主要因素是距離近（64.5%）和價格低（68.7%），消費結(jié)構(gòu)和健康狀況是居民選擇不同首診機構(gòu)的主要影響因素。張麗[19]發(fā)現(xiàn)近50%的農(nóng)民工到縣級以上醫(yī)院就醫(yī)。

由前述的研究可見，居民的首診偏好的影響變量主要是技術(shù)水平、首診費用、便利程度以及醫(yī)療環(huán)境，在國外，醫(yī)療市場化程度高的情況下，保險市場的影響非常重要。另一方面，醫(yī)療用戶的個人生物特征（內(nèi)在因素）與社會及地理特征（外在因素）也非常重要，在這些特征中，年齡、個人收入水平、文化程度、個人經(jīng)歷是主要的影響變量，但這些變量在不同的時期，不同地域以及不同的經(jīng)濟文化區(qū)域呈現(xiàn)出不同的影響力。浙江是一個有別于全國其它省域的地區(qū)，特別是私營經(jīng)濟水平、人均收入以及城鎮(zhèn)化、市場化程度高于其它省份，因而浙江醫(yī)療用戶的就醫(yī)偏好可能會形成自身的特點。另一方面，浙江城鄉(xiāng)收入差距也低于其它省份，與此相應(yīng)，浙江農(nóng)村醫(yī)療條件、農(nóng)村醫(yī)療用戶的參保水平在政府的努力下也可能會有更大改善，浙江農(nóng)村居民對于農(nóng)村醫(yī)療條件的認知與信心也會有所提高與加強。因此，前期的類似研究結(jié)論只有對照意義，但可能并不適用于浙江地區(qū)。

基于上述的理解，本研究提出三個研究假設(shè)：（1）浙江農(nóng)村居民的社區(qū)首診偏好現(xiàn)狀。社區(qū)首診是體現(xiàn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化水平的一個重要指標(biāo)。劉麗娜在收入中等地區(qū)的農(nóng)村調(diào)查結(jié)論是52.6%農(nóng)村居民到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室首診。然而，浙江農(nóng)村不一樣，浙江農(nóng)村居民的認知、經(jīng)濟及醫(yī)保水平高于中西部，這意味著浙江農(nóng)村居民更有能力到醫(yī)療條件更好的醫(yī)療機構(gòu)首診。因此，提出假設(shè)一：浙江農(nóng)村醫(yī)療用戶基層首診水平低于中等收入省份的農(nóng)村。（2）首診偏好受多方面因素影響。前述的研究中，農(nóng)村醫(yī)療用戶的首診偏好受多方面影響，浙江農(nóng)村居民的首診偏好也不例外。農(nóng)村居民年齡越大，文化程度越高與收入狀況及理性程度有較高的一致性，更易于理解國家政策的傾向性與醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，更可能接收基層首診，同時，農(nóng)村居民對于自身的健康狀況越自信，就越會傾向一般小病沒必要去大醫(yī)院，由此得出假設(shè)二：當(dāng)前浙江農(nóng)村基層首診程度與農(nóng)村醫(yī)療用戶的年齡、文化程度、收入水平及健康狀況呈正相關(guān)。（3）醫(yī)聯(lián)體政策仍需要加強宣傳。農(nóng)村居民囿于傳統(tǒng)、文化程度以及信息的可及性，對醫(yī)聯(lián)體政策以及分級醫(yī)療的好處理解需要有一個過程，這意味著假設(shè)三：農(nóng)村醫(yī)療用戶的認知與認可呈正相關(guān)，認知程度越大，認可程度也越大。這三個假設(shè)只是邏輯推理，需要下面的數(shù)理驗證。

三、研究內(nèi)容、方法、對象與信度

（一）研究方法與內(nèi)容

本研究闡述浙江農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體政策的認知和認可以及居民首診意向的現(xiàn)實狀況，并從社會人口學(xué)、經(jīng)濟、健康狀況、醫(yī)療保險和保障政策和醫(yī)療服務(wù)體系等多因素切入，討論研究農(nóng)村社區(qū)居民首診偏好存在的問題及其相關(guān)性，提出實現(xiàn)基層首診的若干意見。具體內(nèi)容如下：（1）農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認知及認可程度，還包含農(nóng)村居民對其中哪些部分較為關(guān)心以及對醫(yī)聯(lián)體的建議。（2）農(nóng)村居民的首診意向，其中包含兩個部分，農(nóng)村居民的基本信息，如性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、目前的月收入、醫(yī)保狀況以及健康狀況等。此外，調(diào)查農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)選擇的態(tài)度，醫(yī)療水平、設(shè)備齊全度、服務(wù)態(tài)度、熟人關(guān)系等因素影響選擇的程度。

本研究采用問卷調(diào)查的方式，并以訪談作為輔助，問卷調(diào)查通過文本問卷的形式。問卷的發(fā)放主要在浙江各區(qū)縣市農(nóng)村地區(qū)，采取隨機抽樣的方式進行，共發(fā)放2300份文本問卷，回收2300份問卷，經(jīng)過統(tǒng)計，最終有效問卷為2050份。利用Excel對回收的問卷進行錄入與回收，使用SPSS 軟件問卷的各項指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。對比數(shù)據(jù)與圖表，挖掘農(nóng)村居民在醫(yī)聯(lián)體模式下的首診偏好、影響因素和對醫(yī)聯(lián)體政策的認知和認可情況。正如圖一的框架所示，本次問卷的內(nèi)容包括形成首診意向的內(nèi)部因素與外部因素兩個方面，再從兩個方面展開進一步分析農(nóng)村居民形成當(dāng)前首診偏好的原因。

圖1 居民首診偏好的影響因素的分析框架

根據(jù)上述調(diào)查的分析框架，可以分解出農(nóng)村居民首診偏好的影響因素及具體指標(biāo)項目，如表1列舉：

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民首診意向的影響因素及具體指標(biāo)項目

（二）研究對象

本研究隨機抽取浙江農(nóng)村居民進行調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進行分析。被調(diào)查者基本情況見表2。

表2 調(diào)查對象基本情況

從表2可知，有效調(diào)查人數(shù)為2050人。本次被調(diào)查者的男女比例、文化程度較為均衡。年齡層次在41-65歲的達86.3%，比例居多，這也符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)的年齡層次現(xiàn)狀。職業(yè)層次居多的前三位分別是農(nóng)民達到25.9%，自由個體戶達到25.4%，學(xué)生達到17.1%。月收入水平在3000-5000元的達到46.3%，在3000元以下的達30.7%，這兩個層次人次較多。

（三）信度分析

信度（Reliability）也稱可靠性。信度是指測試數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，它表示測量手段所獲得資料的可靠性，亦即精確度。信度分析時，雖然有各種各樣的信度系數(shù)，但最常使用的還是內(nèi)部一致性系數(shù)。一般來說，Cronbacha系數(shù)越大，問卷的信度更大。a系數(shù)達0.90以上，表示信度好；在0.80以上，內(nèi)部一致性較高；在0.70-0.80之間，表示內(nèi)部信度一般 。

本次調(diào)查運用SPSS對問卷數(shù)據(jù)進行信度分析，計算總量表的信度系數(shù)，來評價量表的內(nèi)部一致性。

表3 可靠性分析

由表3可見，量表的Cronbach ' s Alpha為0.779，處于一般可信區(qū)間的。因此，可以得出，問卷內(nèi)部的一致性信度較好，可以進一步進行分析。

四、實證結(jié)果與分析

（一）首診偏好

首診偏好指居民的首診意向。這里主要分析不同類型與性質(zhì)的農(nóng)村居民選擇醫(yī)聯(lián)體中各層級醫(yī)療機構(gòu)作為首診機構(gòu)的比例狀況及其原因。

1.首診偏好的當(dāng)前分布。調(diào)查結(jié)果顯示，有近34.63%的農(nóng)村居民首診意向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而另外65.37%的農(nóng)村居民不首選基層醫(yī)療機構(gòu)，基層首診還待完善。其中如圖2所示，農(nóng)村居民的首診選擇縣級醫(yī)院及以上醫(yī)療機構(gòu)的有51.22%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有34.63%，選擇診所、藥店的有11.22%，選擇民營醫(yī)院的有0.98%，選擇自我診療及其他的有1.95%，因此農(nóng)村居民首診意向中排名前三位是縣級醫(yī)院及以上醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所和藥店。

圖2 農(nóng)村居民的首診意向分布

2.首診偏好的影響變量。本調(diào)查研究用卡方檢驗方法將性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)保狀況、自感健康狀況、慢性病狀況及接受醫(yī)務(wù)人員主動服務(wù)狀況等9個因素與首診意向是否是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況進行關(guān)聯(lián)性分析。結(jié)果如表4所示：

表4 首診意向的影響因素

從性別看，男性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為34.5%，女性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的為34.7%，性別因素與首診單位的選擇上無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P=0.965＞0.05）。所以性別因素與首診單位的選擇無關(guān)聯(lián)性。此項研究結(jié)果與國外學(xué)者Pour reza[20]研究發(fā)現(xiàn)的年齡性別因素對居民尋求醫(yī)療機構(gòu)有明顯影響的結(jié)論不同。

從年齡層次看，15-40歲的農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為8.2%，41-65歲的農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為45.7%，66歲以上的農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為50%，年齡層次因素與診療單位的選擇上有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=268.4，P=0.000＜0.05）。所以性別因素與首診單位的選擇有關(guān)聯(lián)性。農(nóng)村居民隨著年齡層次的變大，人體的器官衰老，身體健康狀況也會自然變差，生病的可能性變大，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求變多，而且老年人因為行動不便所以導(dǎo)致的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診意向比較大[21]。

從文化程度看，文化程度在小學(xué)及以下的選擇基層首診的占比為56.1%，文化程度在初中的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為34.8%，文化程度在高中或中專的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為40.4%，文化程度在專科或本科及以上的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為7.0%，文化程度因素與首診單位的選擇上有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=236.323，P=0.000＜0.05）。

從月收入看，3000元以下的農(nóng)村居民首診意向為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為36.5%，3000-5000元的為42.1%，5000元以上的為17.0%，月收入與首診單位的選擇上有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=248.25，P=0.000＜0.05）。所以，月收入與首診機構(gòu)意向有關(guān)聯(lián)性。月收入水平更高的對醫(yī)療費用的承受力更大[22]，對醫(yī)療水平要求更高，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概率越小。

從醫(yī)療保險狀況看，有醫(yī)保的農(nóng)村居民首診意向為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為37.1%，無醫(yī)保的為10.5%，醫(yī)保狀況與首診單位的選擇有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=53.76，P=0.00＜0.05）。所以醫(yī)療保險狀況與首診單位的選擇有關(guān)聯(lián)性。有參加醫(yī)保的居民在基層醫(yī)院的報銷比例較高，所以，居民往往更意向基層醫(yī)院首診。

從自感健康狀況看，自感不健康的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為50%，自感較不健康的為10.5%，自感基本健康的為21.2%，自感比較健康的為52.2%，自感很健康的為20.0%，健康狀況與首診單位的選擇有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=256.975，P=0.000＜0.05）。自感健康狀況更好的居民選擇基層醫(yī)院的概率越高，居民往往就近就醫(yī)。

從慢性病狀況看，有慢性病的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為18.8%，沒有慢性病的為37.6%，慢性病狀況與首診單位的選擇有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=42.260，P=0.00＜0.05）。沒有慢性病的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能性更大，可能是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品目錄不完善。

從醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)看，接受過醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)的用戶選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為43.7%，沒有獲得主動服務(wù)的用戶為25.5%，此項有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=74.977，P=0.00＜0.05）。接受過醫(yī)務(wù)人員主動服務(wù)的居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診的可能性更大。

3.農(nóng)村居民不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的原因。如表4所示，農(nóng)村居民首診意向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的例數(shù)為71（男女?dāng)?shù)相加）人，占比為34.6%，不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的例數(shù)為1340（男女?dāng)?shù)相加）人，比例為65.4%，如表5所示，首診意向不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的居民的前三位因素是醫(yī)療水平有限，醫(yī)療設(shè)備不齊全和藥品種類不全。

表5 首診意向不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的原因分析

4.首診醫(yī)療機構(gòu)選擇原因。如表6所示，農(nóng)村居民首選醫(yī)療機構(gòu)的原因主要是醫(yī)療水平高（17.9%），費用合理（15.3%），診療設(shè)備齊全（12.7%）

表6 首診醫(yī)療機構(gòu)選擇原因分析

（二）農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認可和認知程度

農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認可和認知程度利用李克特量表量化分析，該量表由一組陳述組成，每一陳述有“非常了解/非常認可”、“了解/認可”、“一般”、“不了解/不認可”、“完全不了解/非常不認可”五種回答，分別記為5、4、3、2、1。如表7所示，農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的了解程度均值為2.22，農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認可程度均值為2.88。了解的頻率達37.5%，不了解的頻率達62.4%，認可的頻率達65.3%，不認可的頻率達34.6%（詳見表8、表9）。

表7 農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體了解和認可程度

表8 農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認知程度

表9 農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認可程度

1.對醫(yī)聯(lián)體的認知和認可的對首診意向的影響。如表10所示，完全不了解醫(yī)聯(lián)體的農(nóng)村居民首診意向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例占4.3%，不了解醫(yī)聯(lián)體的占37.8%，一般了解的占51.6%，了解的占40.0%，非常了解的占0.0%（沒有非常了解的基數(shù)），了解程度與首診單位的選擇上有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=270.877，P=0.000＜0.05）。了解程度越高，選擇基層醫(yī)院的可能性更大。非常不認可的占0.0%，不認可的占14.1%，一般的占48.3%，認可的占40.4%，非常認可的占0.0%（沒有非常認可的基數(shù)。）了解程度與首診單位的選擇上有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=210.92，P=0.000＜0.05）。認可程度越高，選擇基層醫(yī)院的可能性更大。男性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為34.5%，女性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的為34.7%。

表10 認知和認可程度對首診意向的影響

如圖3-2所示，農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的認可和認知程度呈正相關(guān)關(guān)系（R2線性=0.281），農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體的了解程度越大，認可程度就越大。

圖3 認知和認可程度散點圖分析

2.農(nóng)村居民的關(guān)心項目。如表11所示，農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體項目中的最關(guān)心的項目前三位是“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看專家門診”（22.3%），“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平提高”（20.3%）和“及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院”（17.0%）。

表11 農(nóng)村居民的關(guān)心項目

3.不認可醫(yī)聯(lián)體的原因 如圖4所示，不認可醫(yī)聯(lián)體的原因中沒有實際效果占62.30%、宣傳不到位占19.67%和沒有享受過政策占19.67%。

圖4 不認可醫(yī)聯(lián)體的原因占比

五、研究結(jié)論與與政策啟示

以上的研究可以總結(jié)為三個方面的結(jié)論：（1）浙江農(nóng)村居民基層首診意識不強 浙江農(nóng)村居民基層首診水平34.6%，遠低于經(jīng)濟中等水平地域的52.6%，大部分農(nóng)村居民不信任基層醫(yī)院，更傾向跑到大型醫(yī)院，使得衛(wèi)生資源分布差距日益拉大，這種無序就醫(yī)導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)的可及性和連續(xù)性障礙。（2）首診偏好受多方面因素影響 農(nóng)村居民首診偏好受多種因素影響，其中內(nèi)在因素，如年齡越大、文化程度和收入水平越高、健康狀況越好的居民，選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診的可能性更高。外在因素包含參保情況和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)情況，參保的居民和接受過主動服務(wù)的居民選擇基層首診的概率更高。農(nóng)村醫(yī)療用戶首診主要影響因素是醫(yī)療水平、費用及設(shè)備配備。（3）醫(yī)聯(lián)體政策宣傳力度需加大 前述的研究表明，農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體認知與認可呈正相關(guān)，醫(yī)聯(lián)體的認知程度和認可程度越高，農(nóng)村醫(yī)療用戶選擇基層首診的概率就越大。個人雖然未能充分認識到、涉及到需求過程的復(fù)雜性，但這包含著決策的社會嵌入性，它可以推進或阻止服務(wù)獲得[23]，因而要促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就要提高農(nóng)村居民的醫(yī)聯(lián)體認知，加大政策宣傳。基于上述結(jié)論，提出如下對策：

（一）提高醫(yī)療保險報銷比例，引導(dǎo)農(nóng)村居民到基層就醫(yī)

浙江農(nóng)村醫(yī)療用戶基層首診比例低，很大的原因是由于傳統(tǒng)的心理定勢作用下，沒有正確理解醫(yī)聯(lián)體下的基層診療與傳統(tǒng)診療的差別，缺乏當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體下的基層診療體驗，合理拉開基層醫(yī)療機構(gòu)和大型醫(yī)院的補償比例，引導(dǎo)農(nóng)村居民基層首診[24]。增加醫(yī)聯(lián)體模式下的基層首診體驗，同時，基層醫(yī)療機構(gòu)建立報銷信息公開制度，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，使患者掌握一定的信息，增加患者就醫(yī)選擇的信息量，引導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)療用戶流向基層醫(yī)療機構(gòu)[25]。

（二）增加基層醫(yī)療的財政補貼，加強醫(yī)務(wù)人員服務(wù)主動性

農(nóng)村居民不選擇基層首診的主要原因是沒有完備的醫(yī)療設(shè)備，所以政府應(yīng)增加基層醫(yī)療的財政投入，增加醫(yī)院的購買力，完善基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該樹立以人為主的服務(wù)態(tài)度，注意患者的診療需求，以居民的需求為中心，加強醫(yī)療服務(wù)的主動性?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度考核，給農(nóng)村居民留下良好的印象，從而增強農(nóng)村居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的認可程度[26]。

（三）提高基層機構(gòu)的醫(yī)療水平，增加基層機構(gòu)的藥品目錄

基層醫(yī)院較低的醫(yī)療水平較導(dǎo)致農(nóng)村居民對基層醫(yī)院的認可度降低，所以要加強技術(shù)培訓(xùn)，根據(jù)地區(qū)的實際情況和需要，開展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、輸送醫(yī)務(wù)人員到大型醫(yī)院規(guī)培、高層次人才到基層醫(yī)院進行醫(yī)療技術(shù)提供培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平[27]。通過大型醫(yī)院的管理或診療上的高水平與基層醫(yī)院接近農(nóng)村居民的優(yōu)勢相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)劣互補[28]。同時，選擇縣級及以上醫(yī)院為經(jīng)常性轉(zhuǎn)診機構(gòu)，并增加藥品零差價的基本藥物目錄，滿足農(nóng)村居民對藥品種類及規(guī)格的不同首診用藥需求。

（四）加大醫(yī)聯(lián)體政策宣傳力度，強化農(nóng)村居民的保健常識

農(nóng)村居民對醫(yī)聯(lián)體政策的了解程度越大，認可程度越大，基層醫(yī)療機構(gòu)首診偏好的強度就越大。提高農(nóng)村居民醫(yī)聯(lián)體的認知水平對實現(xiàn)基層首診有重大價值，因而，應(yīng)開展農(nóng)村政策宣傳及上門診療服務(wù)，倡導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為農(nóng)村居民發(fā)放有關(guān)醫(yī)聯(lián)體政策解讀的宣傳冊[29]，并根據(jù)農(nóng)村居民的具體情況，為農(nóng)村居民提供針對性較強的醫(yī)療診療服務(wù)，定期舉辦常見病和慢性病常識普及座談，以居民需求為視角，進而達到吸引居民前來首診的目的。通過宣傳提高農(nóng)村居民對藥品零差價政策的了解程度，引導(dǎo)農(nóng)村居民的基層首診也是一個重要的方面。