程波,潘國(guó)良,董曉薇,鞠建平,金鵬,唐斌

?

刺絡(luò)放血療法對(duì)氣滯血瘀型頸椎病的電生理評(píng)價(jià)

程波1,潘國(guó)良2,董曉薇1,鞠建平1,金鵬1,唐斌1

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海市浦東醫(yī)院,上海 201300)

觀察三棱針散刺與梅花針叩刺對(duì)氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病的神經(jīng)肌電圖相關(guān)指標(biāo)的影響。60例氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為三棱針組和梅花針組,每組30例。三棱針組采用三棱針散刺治療,梅花針組采用梅花針叩刺治療。比較兩組治療前后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅的變化。兩組治療后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅與同組治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。三棱針散刺和梅花針叩刺均無(wú)法改善受損神經(jīng)功能,且兩者之間沒(méi)有明顯區(qū)別。

針刺療法;放血療法;三棱針療法;梅花針療法;氣滯血瘀;頸椎病;刺絡(luò)拔罐療法;穴,大椎

神經(jīng)根型頸椎病約占頸椎病發(fā)病的60%～70%,多為單根神經(jīng)根受累,疼痛常局限于頸、胸或上肢某一特定區(qū)域[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇,多由氣滯血瘀所致?！鹅`樞·九針十二原》中提出了“宛陳則除之”的治療原則,認(rèn)為對(duì)于有明顯瘀血現(xiàn)象的病需“瀉之萬(wàn)全”。其中絡(luò)刺和毛刺都屬于刺絡(luò)放血療法的范疇,目前以三棱針散刺及梅花針(七星針)叩刺為代表。但這兩種刺絡(luò)方式的區(qū)別鮮有報(bào)道,因此筆者選取氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病患者的神經(jīng)肌電圖相關(guān)指標(biāo)對(duì)兩種刺血療法進(jìn)行量化研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題60例氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病患者均來(lái)自于上海市浦東醫(yī)院中醫(yī)科2015年至2017年就診患者,按照就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三棱針組和梅花針組,每組30例。兩組患者年齡、性別及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有慢性勞損或外傷史,或有頸椎先天性畸形、頸椎退行性病變。②多發(fā)于40歲以上中年人,長(zhǎng)期低頭工作或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄相者,往往呈慢性發(fā)病。③頸、肩背疼痛,頭痛頭暈,頸部板硬,上肢麻木。④頸部活動(dòng)功能受限,病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié),可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮,臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,叩頂試驗(yàn)陽(yáng)性。⑤X線正位攝片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生,張口位可有鑿狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小。CT及磁共振檢查對(duì)定性定位診斷有意義。

神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn),頸痛伴上肢放射痛,頸后伸時(shí)加重,受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)減弱,腱反射異常,肌萎縮,肌力減退,頸活動(dòng)受限,牽拉試驗(yàn)、叩頂試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎X線攝片示椎體增生,鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯,椎間隙變窄,椎間孔變小。CT可見(jiàn)椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.2.2 辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)中藥新藥治療頸椎病的臨床指導(dǎo)原則證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。氣滯血瘀證,主癥根性疼痛、麻木且與影像學(xué)表現(xiàn)吻合;刺痛明顯,動(dòng)則加劇,痛點(diǎn)固定不移。次癥可伴頸、肩、背及頭痛,頸強(qiáng)不利,少數(shù)有頸部外傷或損傷史,舌質(zhì)淡紅,或紫暗有瘀斑,脈弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷確切者;②年齡18～65歲;③若患者同時(shí)具有其他疾病,但在治療期間無(wú)需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入本路徑;④在接受本研究方法期間停用其他可能影響本療法評(píng)定的療法和藥物;⑤患者自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他型頸椎病患者;②有手術(shù)適應(yīng)證者;③僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常,而無(wú)頸椎病臨床癥狀者;④頸椎外病變(落枕,肌筋膜炎,胸廓出口綜合征,網(wǎng)球肘,腕管綜合征,肘關(guān)節(jié)綜合征,肩周炎,肱二頭肌肌腱炎等)所致以頸部及上肢疼痛為主的疾患;⑤合并妊娠或其他嚴(yán)重疾病不宜針灸者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因暈針及其他不良反應(yīng)而終止治療者;②病程中病情加重,或試驗(yàn)中出現(xiàn)了其他影響試驗(yàn)觀察的病證,根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者;③臨床試驗(yàn)方案實(shí)施中發(fā)生了嚴(yán)重偏差,如依從性太差等,難以評(píng)價(jià)治療效應(yīng)者;④因其他不可抗拒的非治療因素而終止治療者。

有上述情況之一者不計(jì)入療效統(tǒng)計(jì),但需有記錄說(shuō)明。

2 治療方法

2.1 三棱針組

穴位定位按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》取穴。患者取俯臥位,充分暴露穴位,消毒后用三棱針散刺大椎穴,刺10針左右,每針刺入1～2分深,加拔火罐放血。每周1次,共治療4周。

2.2 梅花針組

患者取俯臥位,充分暴露穴位,消毒后用梅花針以較重腕力叩刺大椎穴,至局部皮膚隱隱出血,加拔火罐放血。每周1次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀測(cè)上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期和誘發(fā)電位波幅。采用肌電圖儀測(cè)定,患者取仰臥位,全身肌肉放松,分別檢測(cè)患側(cè)上肢正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波,檢測(cè)正中神經(jīng)時(shí)記錄表面電極置于大魚(yú)際肌上,檢測(cè)尺神經(jīng)時(shí)記錄表面電極置于小指展肌上。刺激電極分別置腕或肘的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)干上,陰極朝向近端,以矩形脈沖電流刺激,超強(qiáng)刺激,脈寬0.2 ms,重復(fù)頻率1 Hz,記錄靈敏度為0.05～0.1 mV/cm,掃描速度5 ms/cm,記錄所引出的F波10～15次潛伏期中的最短值及M波潛伏期,然后將受檢上肢外展90°,分別量出腕至肘和肘至第7頸椎棘突的距離,按公式分別計(jì)算出正中神經(jīng)和尺神經(jīng)從腕至第7頸椎的F波傳導(dǎo)速度。治療前和治療結(jié)束后各測(cè)定1次。

感覺(jué)神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢、誘發(fā)電位波幅降低均為異常,主要反映軸索損害,敏感度更高。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=刺激電極與記錄電極之間的距離(mm)/潛伏期(ms)。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的測(cè)定需要超強(qiáng)刺激神經(jīng)干遠(yuǎn)端和近端,在該神經(jīng)支配的肌肉上可記錄到2次復(fù)合肌肉動(dòng)作電位,測(cè)定其不同的潛伏期,用遠(yuǎn)端和近端之間的距離除以?xún)牲c(diǎn)間潛伏期差,即為神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢、誘發(fā)電位波幅降低均為異常,主要反映髓鞘損害。計(jì)算公式為神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=兩點(diǎn)間距離(mm)/兩點(diǎn)間潛伏期差(ms)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀消失,肌力正常,頸部及上肢功能恢復(fù)正常,能參加正常勞動(dòng)和工作,癥狀緩解≥90%。

顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn),頸肩背疼痛減輕,頸部及上肢功能明顯改善,癥狀緩解≥75%。

好轉(zhuǎn):癥狀減輕,頸肩背疼痛減輕,但仍遺留部分癥狀、體征功能障礙,癥狀緩解≥30%。

無(wú)效:治療前后癥狀、體征無(wú)變化或加重,癥狀緩解不足30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅比較

兩組治療后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅與同組治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見(jiàn)表2-4。

3.4.2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅比較

兩組治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅與同組治療前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期及誘發(fā)電位波幅比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見(jiàn)表5-7。

表2 兩組治療前后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s,m/s)

表3 兩組治療前后感覺(jué)神經(jīng)潛伏期比較 (±s,ms)

表4 兩組治療前后感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位波幅比較 (±s,mV)

表5 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s,m/s)

表6 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期比較 (±s,ms)

表7 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位波幅比較 (±s,mV)

4 討論

脊神經(jīng)根相較于周?chē)窠?jīng)由于缺少了神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜血管網(wǎng),僅靠神經(jīng)內(nèi)膜血管供血,因此當(dāng)遭受機(jī)械壓迫或炎性刺激后,容易發(fā)生血液循環(huán)障礙誘發(fā)的營(yíng)養(yǎng)障礙,繼而引發(fā)麻木、疼痛、肢體發(fā)涼等癥狀[2-3]。多項(xiàng)研究表明,針刺治療神經(jīng)根型頸椎病除了可以調(diào)節(jié)肌張力,減輕病變部位的壓迫作用外,還可以調(diào)節(jié)局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,減少炎性介質(zhì)對(duì)神經(jīng)的刺激作用[4-7]。其中刺絡(luò)放血療法理論上因?yàn)槠渲委熤攸c(diǎn)為皮膚和皮下微血管,通過(guò)對(duì)皮下感受器和血管壁的刺激,誘發(fā)血管平滑肌上豐富的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)反應(yīng),因而有較強(qiáng)的興奮神經(jīng)、改善循環(huán)的作用[8-11],因此刺血療法應(yīng)該能夠有效地改善神經(jīng)根型頸椎病中神經(jīng)壓迫造成的血-神經(jīng)屏障的損傷和神經(jīng)功能的障礙[l2-15]。

肌電圖作為評(píng)估神經(jīng)肌肉接頭病變及神經(jīng)肌肉病變的重要手段,既可有效判斷神經(jīng)根損害具體部位及范圍[16-19],還可以量化判斷其治療效果,近年來(lái)已大量應(yīng)用于臨床[20-23]。頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根受壓,引起神經(jīng)根髓鞘和軸索變性,導(dǎo)致相應(yīng)的周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢,潛伏期延長(zhǎng),誘發(fā)電位波幅降低[24]。而對(duì)其所支配的相應(yīng)節(jié)段的肌肉進(jìn)行肌電圖檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)異常電位,運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬,波幅增高等神經(jīng)源損害的表現(xiàn)。本次試驗(yàn)研究通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)兩個(gè)部分的神經(jīng)肌電圖指標(biāo)的細(xì)化研究發(fā)現(xiàn),三棱針散刺與梅花針(七星針)叩刺不僅組間對(duì)比沒(méi)有明顯差異,兩組治療前后對(duì)比也未見(jiàn)明顯差異,說(shuō)明刺血療法對(duì)于神經(jīng)的損傷無(wú)明顯改善作用。究其原因,這可能與刺血療法更多的是改善微循環(huán)為主,而脊神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)血供的損傷,除了毛細(xì)血管微循環(huán)問(wèn)題外,還有局部靜脈系統(tǒng)回流受限和小動(dòng)脈供血障礙。單純微循環(huán)的改善僅僅只能改善脊神經(jīng)的其中一部分供血,而且調(diào)節(jié)血液循環(huán)對(duì)神經(jīng)的改善可能需要長(zhǎng)時(shí)間的積累才有比較明顯的效果,后期可以適當(dāng)延長(zhǎng)觀察的周期。另外刺血療法由于刺激層次比較淺,對(duì)于頸椎的內(nèi)外力學(xué)平衡和糾正頸椎解剖位置的偏移,作用非常有限,因此對(duì)于神經(jīng)功能的改善應(yīng)結(jié)合一些調(diào)節(jié)筋骨平衡的手法和針?lè)ū容^好?？傮w而言,刺血療法在治療神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)功能方面,建議作為一種輔助療法更為合適。

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Electrophysiological Assessment of Pricking Bloodletting Therapy for Neck Impediment

1,-2,-1,-1,1,1.

1.,,200437,; 2.,201300,

To observe the effects of three-edged needle scattered needling and plum blossom needle tapping on related electroneuromyographic indicators in cervical spondylotic radiculopathy of qi stagnation and blood stasis type.Sixty patients with cervical spondylotic radiculopathy of qi stagnation and blood stasis type were randomized to three-edged needle and plum blossom needle groups, with 30 cases in each group. The three-edged needle group received three-edged needle scattered needling and the plum blossom needle group, plum blossom needle tapping. Sensory nerve conduction velocities, motor nerve conduction velocities, latent periods and evoked potential amplitudes were compared between the two groups before and after treatment.There were no statistically significant pre-/post-treatment differences in sensory nerve conduction velocity, motor nerve conduction velocity, latent period and evoked potential amplitude in the two groups (＞0.05). There were no statistically significant post- treatment differences in sensory nerve conduction velocity, motor nerve conduction velocity, latent period and evoked potential amplitude between the two groups (＞0.05).Both three-edged needle scattered needling and plum blossom needle tapping cannot improve the functions of the injured nerves with no significant differences between the two treatments.

Acupuncture therapy; Bloodletting therapy; Three-edged needle therapy; Plum blossom needle therapy; Qi stagnation and blood stasis; Cervical spondylosis; Point, Dazhui (EX-B2)

1005-0957(2019)05-0545-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0545

2018-12-02

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(201440059);上海中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(ZY3-LCPT-1-1007);浦東新區(qū)中醫(yī)特色專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(PDZYXK-1-2014009);上海浦東新區(qū)海派中醫(yī)丁氏推拿傳承工作室(PWZ-2017-48)

程波(1984—),男,主治醫(yī)師,Email:clark5898@163.com

潘國(guó)良(1965—),男,副主任醫(yī)師,Email:panguoliang@163.com