李建偉，郝 剛，王馨芳，曹彥杰，張學亮，王存友，鄭世江

（山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

股骨頭壞死即股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of femrral head，ONFH），是臨床骨科常見的一種高致殘率疾病，多數(shù)患者最終進展為股骨頭塌陷，需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［1］。早、中期ONFH患者多見于中青年，過早行關(guān)節(jié)置換術(shù)導致關(guān)節(jié)翻修率升高，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔［2］。 因此，多種非手術(shù)保髖治療手段治療早、中期ONFH成為目前研究的熱點。其中，動脈灌注治療通過導管將擴張血管的藥物直接注射到供應股骨頭的血管，疏通堵塞和休眠的滋養(yǎng)血管，在即刻改善股骨頭滋養(yǎng)血管血供及緩解股骨頭缺血缺氧狀態(tài)方面作用明確［3］。針刀治療股骨頭壞死是在針刀醫(yī)學理論指導下，通過松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、攣縮、痙攣，改善股骨頭的血液供應，進而改善髖關(guān)節(jié)的功能［4］。我院骨關(guān)節(jié)科2016年3月-2018年3月通過針刀聯(lián)合動脈灌注治療早、中期股骨頭壞死病例取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集山西省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2016年3月-2018年3月早、中期股骨頭壞死住院治療患者60例，隨機分為2組。治療方法經(jīng)患者同意并簽署同意書。其中對照組（單純動脈灌注治療組）30例，男16例，女14例，平均年齡49.2歲，單髖22例，雙髖8例。觀察組（針刀聯(lián)合動脈灌注治療組）30例，男17例，女13例，平均年齡47.3歲，單髖23例，雙髖7例。兩組患者年齡、性別、Ficat分期以及Harris評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

1.1.2 診斷標準 所有病例診斷均符合2015版《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》的診斷標準［5］。

1.1.3 納入標準 符合股骨頭缺血性壞死診斷標準，F(xiàn)icat分期在3期以內(nèi)，年齡55歲以下，基礎(chǔ)病穩(wěn)定或治愈。

表1 兩組患者治療前一般資料比較 （例）

1.1.4 排除標準 皮膚或軟組織有損傷、感染或腫瘤的病例，基礎(chǔ)病未治愈或者合并嚴重的肝腎功能損傷的病例，患有出血性疾病的病例。

1.1.5 剔除標準 治療期間采用其他方法治療的病例及隨訪脫落的病例。

1.2 治療方法

1.2.1 針刀治療方法 患者取仰臥位，患側(cè)腹股溝中點向下向外2 cm常規(guī)碘伏消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。C臂透視輔助下持1.0×85 mm針刀刺入，切割關(guān)節(jié)囊到達股骨頭和股骨頸頸骨面，輕微活動針刀穿透骨皮質(zhì)到達骨髓質(zhì)深處；于患側(cè)大粗隆頂點上1 cm常規(guī)碘伏消毒，0.5%利多卡因麻醉，針刀松解髖關(guān)節(jié)上方關(guān)節(jié)囊并穿過股骨頸骨皮質(zhì)，減輕髓內(nèi)壓力；松解大粗隆后方大小粗隆間脊髖外旋肌附著點，同時松解髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊并穿透骨皮質(zhì)，減輕骨內(nèi)壓；松解恥骨聯(lián)合面股內(nèi)收肌附著點，松解大粗隆下方髂脛束。

1.2.2 動脈灌注治療方法 患者采取仰臥位，于非治療側(cè)腹股溝區(qū)以股動脈為中心常規(guī)消毒皮膚約8×10 cm，鋪無菌手術(shù)巾。股動脈穿刺成功后將套管置入治療側(cè)旋股內(nèi)外側(cè)動脈，高壓注射器將肝素鈉和低分子右旋糖酐注入，擴張和疏通股骨頭滋養(yǎng)血管。

1.2.3 針刀聯(lián)合動脈灌注治療方法 針刀治療后即行動脈灌注治療。治療患者均在治療后第2天開始無負重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0系統(tǒng)，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用t檢驗；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)代表平均水平，采用秩和檢驗方法；計數(shù)資料用百分比表示，使用χ2檢驗分析數(shù)據(jù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標準

兩組患者共60例全部進行隨訪，無脫落病例。治療后1個月和3個月對病人詳細檢查并認真填寫髖關(guān)節(jié)功能評分表（Harris評分）。Harris評分標準包括：疼痛評分（共44分），髖關(guān)節(jié)功能評分（共47分），下肢畸形評分（共4分），髖關(guān)節(jié)活動范圍評分（共5分）?！?0分為優(yōu)，80~89分為良好，70~79分為較好，<70分為差。

2.2 療效觀察

治療后1個月、3個月后統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組（針刀聯(lián)合動脈灌注治療組）與對照組（單純動脈灌注組）均取得了明顯的療效（P<0.05）。兩組數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示，觀察組治療效果更好，即針刀聯(lián)合動脈灌注治療股骨頭壞死較單純動脈灌注治療效果更加突出，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療后Harris評分比較 （分，x±s）

3 討論

引起股骨頭缺血性壞死的原因包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷因素。創(chuàng)傷原因主要是髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，或者關(guān)節(jié)骨折脫位導致股骨頭血管損傷而血液供應中斷。非創(chuàng)傷因素主要是大量的糖皮質(zhì)激素或酒精進入血液，使自身脂代謝紊亂，血液黏稠度增加，引起微小動脈和靜脈堵塞［6］。股骨頭頸部的血供具有以下解剖學特點［7］：動脈血管分布少而纖細，缺乏側(cè)支循環(huán)；分布距離較遠，容易形成牽拉性損傷。靜脈血管稀少、狹長，容易形成堵塞。主要的供血來源，旋股內(nèi)側(cè)動脈分支旋轉(zhuǎn)角度大，管壁容易因血流沖擊引起內(nèi)膜損傷，產(chǎn)生血栓。因此，股骨頭血供較為容易受到破壞，使新陳代謝抑制，靜脈瘀滯進一步加重，股骨頭內(nèi)壓力增高。髓內(nèi)壓力進一步加重了血管堵塞，繼發(fā)骨細胞和軟骨細胞壞死，最終進展為骨和軟骨塌陷，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能受限。因此股骨頭壞死的早、中期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）治療對于減少髖關(guān)節(jié)置換率、延緩髖關(guān)節(jié)置換時間非常重要。

股骨頭髓芯減壓是利用尖銳的器具穿過骨皮質(zhì)，進入到股骨頭和股骨頸的髓質(zhì)深處，形成減壓通道，以減輕骨髓腔內(nèi)的壓力，清除壞死殘留組織，改善局部血液循環(huán)。針刀作為一種帶刃針具，刺入人體以后可以對軟組織進行切割、疏通、剝離和減壓。既往研究報道，采用針刀行股骨頭髓內(nèi)減壓治療股骨頭壞死取得了良好療效［8］。在本研究中，筆者采用針刀從股骨頭和股骨頸的前方、側(cè)方和后方進行減壓，從不同方向減輕髓內(nèi)的壓力，有助于改善股骨頭血供，激活成骨細胞，促進壞死組織吸收和新生骨組織再生。同時在針刀髓內(nèi)減壓的基礎(chǔ)上，通過動脈導管將擴張血管和溶解血栓的藥物直接灌注到旋股內(nèi)外側(cè)動脈，可以在較短時間內(nèi)使供應股骨頭的血管再次疏通，恢復正常的血液循環(huán)，達到改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，觀察組（針刀聯(lián)合動脈灌注治療組）在治療后1個月和3個月Harris評分均優(yōu)于對照組（單純動脈灌注組），取得了明顯的療效。

針刀治療股骨頭壞死的優(yōu)勢還在于松解軟組織的粘連攣縮，調(diào)整髖關(guān)節(jié)的生物力學平衡。針刀在進行髓內(nèi)減壓的的同時松解了髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，減輕了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力；同時松解髖關(guān)節(jié)周緣的坐股韌帶、恥骨韌帶和髂股韌帶，對于改善髖關(guān)節(jié)活動有非常重要的作用。綜上所述，針刀同時具有股骨頭髓內(nèi)減壓及松解髖關(guān)節(jié)周緣軟組織以改善關(guān)節(jié)功能的作用，聯(lián)合動脈灌注改善血液供應，治療早、中期股骨頭壞死安全可靠，療效明確，值得臨床進一步觀察和推廣。