張霄艷 張曉娜 方鵬騫

1.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院(430060) 2.華中科技大學(xué)

【提 要】 目的 在國(guó)家政策大力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景下,綜合分析各地家庭醫(yī)生簽約率情況,客觀掌握改革進(jìn)展。方法 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed和ScienceDirect中2013-2017年的有關(guān)家庭醫(yī)生簽約率的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行meta分析。結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共25篇,我國(guó)家庭醫(yī)生簽約率的合并值為46.2%;試點(diǎn)地區(qū)、非試點(diǎn)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率分別為47.3%和42.9%;城市、農(nóng)村地區(qū)的居民家庭醫(yī)生簽約率分別為38.6%和35.7%;使用隨機(jī)抽樣方法和非隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的簽約率分別為42.7%和52.5%。結(jié)論 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約率與地區(qū)(城鄉(xiāng))、試點(diǎn)與否及選擇的抽樣方法有關(guān)。

家庭醫(yī)生簽約制度,是解決我國(guó)當(dāng)前“看病難、看病貴”、醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理等重大社會(huì)問題的關(guān)鍵,也是積極推動(dòng)分級(jí)診療的基礎(chǔ)。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),充分發(fā)揮其“健康守門人”的作用,是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要內(nèi)容。2016年8月,國(guó)醫(yī)改辦《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約指導(dǎo)意見的通知》(以下簡(jiǎn)稱“通知”)中指出,到2017年家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上,到2020年力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群,最終實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約制度的全覆蓋[1]。

目前,我國(guó)在上海、廣州、重慶等多個(gè)地區(qū)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展,并取得了顯著成效。為全面評(píng)估我國(guó)家庭醫(yī)生簽約工作的開展情況,本研究采用meta分析的方法,合并大量已發(fā)表的關(guān)于家庭醫(yī)生簽約的研究,進(jìn)而評(píng)估我國(guó)家庭醫(yī)生簽約率[2-3]。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

以“家庭醫(yī)生”、“全科醫(yī)生”、“簽約”為檢索關(guān)鍵詞,檢索年限為2013-2017年,在維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)上進(jìn)行檢索,以“family physician”、“genneral physician”、“sign”為檢索詞在“Pubmed”和“ScienceDirect”中進(jìn)行檢索,收集所有相關(guān)文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的研究;②研究對(duì)象為中國(guó)各個(gè)地區(qū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①與特殊人群簽約相關(guān)的研究;②針對(duì)于簽約影響因素、簽約意愿等與簽約率無(wú)關(guān)的研究;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)無(wú)法摘錄或轉(zhuǎn)化成有效數(shù)據(jù)。

3.文獻(xiàn)篩選與信息摘錄

閱讀從數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索出來文獻(xiàn)的題目、關(guān)鍵詞,根據(jù)納入條件進(jìn)行文獻(xiàn)初步篩選,然后通過閱讀全文,根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行第二次篩選。全過程由兩位研究員分別進(jìn)行,用excel表摘錄下第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究地區(qū)、簽約率等關(guān)鍵信息。對(duì)于存在分歧的文獻(xiàn),征求第三名研究員意見,最后達(dá)成一致意見。若文獻(xiàn)中尚不明確簽約率,則認(rèn)定簽約率的計(jì)算方法為:家庭醫(yī)生簽約率=已簽約人數(shù)/樣本人數(shù)。

4.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用AHRQ推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,該表有11個(gè)條目[4],由兩個(gè)工作人員分別從資料來源、納入標(biāo)準(zhǔn)等各個(gè)角度來對(duì)文獻(xiàn)給予評(píng)分,并用“是”、“否”、“不清楚”作答,分值為“2分”、“0分”、“1分”。如果有存在爭(zhēng)議的地方,由第三方參與討論,并最終決定。

5.統(tǒng)計(jì)分析

使用Stata11.0進(jìn)行單組率的meta分析。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)中,若P>0.10和I2<50%,則認(rèn)為各研究之間存在著同質(zhì)性,可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.10,I2>50%則反之。若經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)各研究之間存在異質(zhì)性,則需要對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素分組討論,進(jìn)行亞組分析和敏感性分析。

結(jié)果

1.檢索結(jié)果

初步檢索出2837篇文獻(xiàn),最終25篇被納入研究(如圖1,表1)。在所納入的文獻(xiàn)中,使用非隨機(jī)抽樣方法的文獻(xiàn)9篇,隨機(jī)抽樣方法的文獻(xiàn)16篇,總樣本量190551人,不同研究樣本量相差較大,介于105～47324,中位數(shù)是929,文獻(xiàn)評(píng)分最高分和最低分分別是14分和9分,文獻(xiàn)評(píng)分主要集中在11分～13分。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本情況表

2.合并效應(yīng)值和森林圖

對(duì)25篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果P<0.10,I2=100%,說明存在較大的異質(zhì)性,因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。計(jì)算出的合并效應(yīng)值顯示,我國(guó)家庭醫(yī)生簽約率為46.2%(95%CI為35.5%～56.9%),詳見圖2。

3.亞組分析

將可能導(dǎo)致異質(zhì)性的三個(gè)因素:試點(diǎn)和非試點(diǎn)地區(qū)、城鄉(xiāng)地區(qū)、隨機(jī)抽樣或非隨機(jī)抽樣進(jìn)行亞組分析,結(jié)果均存在較高的異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量(表2)。試點(diǎn)地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約率是47.3%(95%CI為34.8%～59.7%),高于非試點(diǎn)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率42.9%(95%CI為24.5%～61.3%);居住在城市地區(qū)的居民家庭醫(yī)生簽約率為38.6%(95%CI為30.9%～46.3%),高于居住在農(nóng)村地區(qū)的居民家庭醫(yī)生簽約率35.7%(95%CI為21.1%～50.3%);使用隨機(jī)抽樣方法的簽約率為42.7%(95%CI為32.2%～53.1%),明顯低于使用非隨機(jī)抽樣方法的簽約率52.5%(95%CI為34.1%～71%),這說明抽樣方法的選擇對(duì)合并簽約率有顯著影響。

圖2 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約率meta分析森林圖

表2 不同亞組家庭醫(yī)生簽約率情況表

4.敏感性分析

將25篇文獻(xiàn)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,得出合并的簽約率為45.2%(95%CI為45%～45.4%),這比使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析得出的合并簽約率低1.2個(gè)百分點(diǎn);將兩篇為9分的文獻(xiàn)剔除,計(jì)算合并效應(yīng)值,得出家庭醫(yī)生的合并簽約率為47.6%(95%CI為47.4%～47.8%),與去除前提高了1.4個(gè)百分點(diǎn),結(jié)果提示本研究選取的文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定,合并結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性。

5.發(fā)表偏倚分析

用Egger檢驗(yàn)法對(duì)納入的25篇文獻(xiàn)進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示Egger回歸線通過0點(diǎn),且Bias一行中顯示P=0.999,說明本研究納入文獻(xiàn)不存在明顯的偏倚(見圖3)。

討論

1.簽約率及影響因素

本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的25篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,我國(guó)家庭醫(yī)生總合并簽約率為46.2%(95%CI為35.5%～56.9%),實(shí)現(xiàn)了《通知》中要求的“2017年家庭醫(yī)生簽約率要達(dá)到30%以上”目標(biāo)。

圖3 Egger檢驗(yàn)圖

亞組分析結(jié)果顯示,家庭醫(yī)生簽約率與地區(qū)(城鄉(xiāng))、試點(diǎn)與否及選擇的抽樣方法有關(guān)。城市地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率(38.6%)高于農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約率(35.7%),提示家庭醫(yī)生簽約率可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入情況和居民受教育程度等因素有關(guān)。試點(diǎn)地區(qū)簽約率(47.3%)高于非試點(diǎn)地區(qū)簽約率(42.9%),考慮可能受國(guó)家政策因素、資源投入力度和推廣力度等因素的影響,各地政府對(duì)家庭醫(yī)生投入較大的人力、物力有助于提高家庭醫(yī)生簽約率。隨機(jī)抽樣的家庭醫(yī)生簽約率(42.7%)遠(yuǎn)低于非隨機(jī)抽樣的家庭醫(yī)生簽約率(52.5%),這表示不同的抽樣方法對(duì)合并簽約率產(chǎn)生較大的影響,為了保證研究結(jié)果的科學(xué)性和客觀性,相關(guān)研究應(yīng)盡量采用隨機(jī)抽樣[30-31]。

2.對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建議

為促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利開展,提高簽約率,結(jié)合meta分析結(jié)果,本研究建議對(duì)非試點(diǎn)地區(qū),應(yīng)給予家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人、財(cái)、物支持,加大政策的宣傳力度。特別是對(duì)偏遠(yuǎn)、貧困的農(nóng)村地區(qū),更應(yīng)通過加大財(cái)政投入、提高醫(yī)保在家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用的支付比例等方式,減輕居民個(gè)人的簽約費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的軟、硬件建設(shè)。另外,家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)也應(yīng)提高自身的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量,探索積極主動(dòng)的服務(wù)模式為簽約居民提供連續(xù)、全面、有效的健康管理服務(wù),吸引廣大居民主動(dòng)簽約。

3.研究的局限性

本研究的局限性在于:(1)在本次研究中,各個(gè)影響因素的亞組分析均存在較高的異質(zhì)性；(2)亞組分析中對(duì)于試點(diǎn)地區(qū)和城市地區(qū)納入文獻(xiàn)較多,非試點(diǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的納入文獻(xiàn)較少,對(duì)亞組分析的結(jié)果存在一定影響；(3)對(duì)于還沒有發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù),沒能收集到研究中,存在一定發(fā)表偏倚。