汪 孟

四川省眉山市婦幼保健院（620500）

婦科手術(shù)主要涉及會(huì)陰、腹腔、盆腔等，常規(guī)麻醉術(shù)式首選連續(xù)硬膜外麻醉［1］。麻醉要求在確保盆底、腹壁等肌群完全松弛，術(shù)中牽拉內(nèi)臟微弱化反應(yīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無損傷或強(qiáng)烈的阻滯效果［2］。羅哌卡因是婦科手術(shù)常用的酰胺類局部麻醉藥物，具有良好的神經(jīng)阻滯效果。程英莉等［3］研究證實(shí)，羅哌卡因與布比卡因在婦科手術(shù)具備相同的麻醉效果，且羅哌卡因兼具術(shù)后鎮(zhèn)痛之效，對(duì)心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷微?。?］。但目前臨床對(duì)羅哌卡因在相等劑量、不同濃度下對(duì)婦科手術(shù)硬膜外麻醉的影響研究報(bào)道較少。對(duì)此，本研究探析羅哌卡因不同濃度下對(duì)硬膜外麻醉質(zhì)量的影響，明確其麻醉高效、安全劑量范圍。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院2017年2月－2018年2月?lián)衿趯?shí)施婦科手術(shù)63例。具備婦科手術(shù)指征，隨機(jī)分3組各21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《麻醉科臨床禁忌手冊(cè)》具備婦科手術(shù)硬膜外麻醉要求［5］；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能病變；②羅哌卡因過敏；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④冠心??；⑤硬膜穿刺失敗；⑥精神障礙或無法有效溝通者；⑦嚴(yán)重感染者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測并建立靜脈通路，經(jīng)L2～L3段做硬膜外腔穿刺，至頭端置入3cm導(dǎo)管；調(diào)整患者平臥位，回抽導(dǎo)管觀察，確保無腦脊液、血液，首次注入5ml不同濃度羅哌卡因（0.50%、0.75%、1.00%），監(jiān)測5min，明確未見脊麻癥狀；行麻醉誘導(dǎo)，單次注入羅哌卡因余量5ml，時(shí)間間隔3～4min，依據(jù)羅哌卡因濃度將總劑量控制在150mg。注藥每間隔5min采取針刺法客觀評(píng)價(jià)疼痛消失平面。實(shí)施婦科手術(shù)操作前給予0.05mg／kg咪唑安定靜注，當(dāng)患者術(shù)中伴有明顯牽拉疼痛或內(nèi)臟移位疼痛可給予0.5mg／kg氯胺酮，酌情重復(fù)靜注；監(jiān)測血壓，當(dāng)收縮壓（SBP）＜90mmHg或下降幅度＞25%時(shí)給予麻黃素10mg靜注，心率＜60次／min時(shí)給予0.3～0.4mg阿托品靜注。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄羅哌卡因麻醉在T4、T8、T12脊神經(jīng)節(jié)段感覺鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，評(píng)估感覺阻滯平面；②記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效及持續(xù)時(shí)間；③記錄鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（麻醉初始至切口疼痛時(shí)間）；④記錄各組術(shù)前皮膚消毒時(shí)（T1）、皮膚切口時(shí)間點(diǎn)（T2）、組織游離或牽拉時(shí)（T3）及術(shù)畢即刻點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化；⑤記錄術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCEA）藥物使用量，PCEA配方為0.2%羅哌卡因100ml＋嗎啡10mg＋費(fèi)哌啶3.5mg，單次3ml，10min鎖定，240min限制劑量20ml；⑥觀察麻醉不良反應(yīng)，低血壓（SBP＜90mmHg，DBP＜60mmHg），心動(dòng)過緩（心率＜60次／min）。

1.4 Bromage評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

測試下肢運(yùn)動(dòng)阻滯效果，0分（無阻滯），1分（無法直腿上抬），2分（無法屈膝），3分（無法屈踝）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，行χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床情況

所納入對(duì)象63例均依據(jù)美國麻醉學(xué)會(huì)（SAS）評(píng)定，Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)36例。年齡（41.2±8.3）歲（35～59歲），體重（57.6±12.1）k g（43～71kg），身高（154.9±6.9）cm（149～171cm）。手術(shù)方式為子宮（附件）切除20例，卵巢腫瘤剔除18例，子宮肌瘤切除 25 例；手術(shù)耗時(shí)（107.6±26.0min）（69～175min）。0.5%羅哌卡因30ml（低濃度組）2l例、0.75%羅哌卡因20ml（中濃度組）2l例、1.00%羅哌卡因15ml（高濃度組）21例。各組基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組基礎(chǔ)資料比較

2.2 各組硬膜外麻醉效果比較

各組硬膜外麻醉羅哌卡因T4、T8、T12脊神經(jīng)節(jié)段感覺鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、感覺阻滯平面、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；低濃度組術(shù)畢即刻Bromage評(píng)分及運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)到2級(jí)、3級(jí)阻滯標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間均高于中濃度組和高濃度組（P＜0.05）；中濃度組與高濃度組硬膜外麻醉效果比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 各組硬膜外麻醉效果比較（珚x±s）

2.3 各組術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛藥物使用量比較

各組術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較有差異（P＜0.05），低濃度組咪唑安定、氯胺酮、0.2%羅哌卡因、嗎啡劑量使用最多，高濃度組最低（表3）。

表3 各組術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛藥物使用量比較（珚x±s）

2.4 各組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

各組各婦科手術(shù)期 T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較無差異（P＞0.05）（表4）。

表4 各組術(shù)中各時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（珚x±s）

2.5 各組不良反應(yīng)比較

用藥后各組均未發(fā)生惡心嘔吐或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異（P＞0.05），見表5。

表5 各組不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

大量臨床實(shí)踐已證實(shí)了羅哌卡因在婦科手術(shù)麻醉的價(jià)值［6］。羅哌卡因在腰麻、硬膜外麻醉對(duì)患者生理循環(huán)影響輕微，麻醉恢復(fù)快且伴有良好術(shù)后整體效果，成為婦科手術(shù)首選。張延卓等［7］研究指出，羅哌卡因應(yīng)用于婦科手術(shù)行持續(xù)硬膜外麻醉效果良好，且羅哌卡因濃度不同時(shí)，其麻醉阻滯效果亦將不同。陳秋芬等［8］研究明確，麻醉平面阻滯效果及神經(jīng)毒性反應(yīng)可受多種因素影響，如麻醉藥物濃度、注入時(shí)間、腦脊液、神經(jīng)系統(tǒng)局部浸潤量及注入適度等因素，但關(guān)于羅哌卡因硬膜外麻醉的實(shí)際量效關(guān)系卻少有文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究基于婦科手術(shù)特征與羅哌卡因麻醉藥性特點(diǎn)分別給予0.5%、0.75%、1.0%不同濃度同等劑量下實(shí)施硬膜外麻醉，結(jié)果3種濃度在麻醉平面起效及持續(xù)時(shí)間基本一致，達(dá)到T4－T12脊神經(jīng)節(jié)段時(shí)間相似；但0.75%與1.0%濃度組羅哌卡因在運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及腹壁肌肉松弛質(zhì)量均優(yōu)于0.5%濃度羅哌卡因。涂兵權(quán)等［9］研究指出，0.5%羅哌卡因雖可形成良好阻滯平面，但在婦科手術(shù)時(shí)腹壁肌肉松弛度尚有欠缺，存在感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象。有研究認(rèn)為［10－13］，低濃度羅哌卡因在細(xì)微型（AδC）痛覺纖維有良好的敏感度，但缺乏粗大（Aα）運(yùn)動(dòng)纖維敏感。當(dāng)增加羅哌卡因濃度，亦可增加Aα運(yùn)動(dòng)纖維穿透性，提升阻滯效果，故運(yùn)動(dòng)阻滯（Bromage評(píng)分）效果在較低濃度時(shí)更為顯著，證實(shí)羅哌卡因濃度與麻醉效果存在明顯量－效關(guān)系，這一結(jié)果亦與白潔等［14］研究相符。

有研究發(fā)現(xiàn)［15－16］，因婦科手術(shù)術(shù)區(qū)特點(diǎn)的影響多選擇腰麻、硬膜外麻醉方式，因此脊神經(jīng)受麻醉藥物直接作用，易造成局部麻醉性神經(jīng)毒反應(yīng)，諸如下肢運(yùn)動(dòng)麻痹、膀胱障礙、會(huì)陰感覺障礙及下肢肌肉筋膜疼痛等。據(jù)調(diào)查［17－18］，高濃度羅哌卡因行硬膜外麻醉可造成脊髓血管異常收縮，有1.5%～4.7%的風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)脊髓缺血性受損，導(dǎo)致應(yīng)用羅哌卡因在婦科手術(shù)麻醉中尚存顧慮。張研等［19］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，合理控制硬膜外麻醉所用羅哌卡因濃度、劑量，可弱化脊髓軟膜內(nèi)血管收縮反應(yīng)，避免脊髓損傷。孟憲斌等［20］臨床病例研究證實(shí)，0.5%羅哌卡因即可完全滿足婦科手術(shù)，且未見神經(jīng)癥狀。本研究結(jié)果亦證實(shí)，0.5%、0.75%、1.0%3個(gè)濃度羅哌卡因均可達(dá)到良好的感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯效果，但0.5%羅哌卡因?qū)Ω贡诩∪馑沙诘男Ч杂星啡?，?.0%羅哌卡因具備極佳麻醉效果，但濃度增加亦存在風(fēng)險(xiǎn)。建議0.75%羅哌卡因行硬膜外麻醉，即可保證高效、穩(wěn)定的麻醉效果，且減少毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中各組麻醉婦科手術(shù)期T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2未見明顯波動(dòng)，證實(shí)患者循環(huán)系統(tǒng)未受羅哌卡因濃度變化的影響。

綜上所述，0.5%、0.75%、1.0%濃度羅哌卡因均可應(yīng)用于婦科手術(shù)，麻醉平面起效及持續(xù)效果良好，且0.75%濃度羅哌卡因麻醉效果最佳，即滿足婦科手術(shù)需求，亦減少高濃度羅哌卡因潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。