真 酌 王 梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院（202150）

子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮切除術(shù)（AH），具有創(chuàng)傷大、疼痛重、恢復(fù)慢、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多且腹壁切口長，瘢痕大影響美觀等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用越來越少［2］。隨著近年來腹腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)完善，在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天，采取腹腔鏡行子宮切除日益得到臨床重視。為了解腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）的臨床療效和優(yōu)勢，本研究對CISH治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年1月本院擇期行子宮切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均為子宮良性病變，符合子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、功能失調(diào)性子宮出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合子宮切除術(shù)指征；③已婚已育，無生育要求；④子宮大?。荚?2周水平；⑤患者自愿參加本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前盆底臟器脫垂、壓力性尿失禁等盆底功能障礙性病變患者；②伴有其他生殖系統(tǒng)病變；③心腦血管、肝腎功能、造血功能、神經(jīng)功能等嚴(yán)重病變者；④惡性腫瘤患者；⑤子宮次全切除術(shù)；⑥明顯盆腔粘連者；⑦盆腔手術(shù)史≥2次；⑧不能耐受氣腹者。

1.2 手術(shù)方法

采用經(jīng)腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)治療：患者取膀胱截石位，經(jīng)全身麻醉和氣管插管后，建立人工氣腹；Trocar穿刺，置入腹腔鏡，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)臟器粘連情況；排開腸管，經(jīng)陰道置入舉宮器，電凝卵巢固有韌帶、輸卵管峽部韌帶、圓韌帶；打開膀胱腹膜返折和闊韌帶前后葉。經(jīng)陰道通過導(dǎo)引桿穿透子宮，運(yùn)用1號可吸收線將子宮峽部套扎，采用旋切器套入導(dǎo)引桿，切割子宮中心部粘膜、宮頸移行帶及子宮頸管，取出旋切器，收緊套扎線并外科打結(jié)，再套扎加固一次。將左側(cè)穿刺孔擴(kuò)至1.5cm，將子宮粉碎后依次取出，殘端再次用1號可吸收線套扎加固，電凝殘端，縫合宮頸外鞘。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后隨訪6個月定期復(fù)查，采用盆底障礙影響簡易問卷（PFIQ-7）和（PFIQ－20）［3］評估患者治療前后的盆底功能變化；采用性生活質(zhì)量問卷（PISQ－12）［4］評估患者治療前后的性生活質(zhì)量；采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀（PHENIX USB 4型）檢測患者的盆底肌力，范圍為0～V級，分級越高肌力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0處理分析，計(jì)量資料采用珚x±s表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用配對樣本t檢驗(yàn)對比組內(nèi)的計(jì)量資料，等級資料對比采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

納入研究100例，年齡（43.7±3.5）歲（37～64歲），產(chǎn)次（2.0±0.6）次（1～4次），體質(zhì)指數(shù)（23.0±1.4）kg／m2，子宮直徑（11.6±3.1）cm；分娩方式分為自然分娩72例，剖宮產(chǎn)28例；病變類型為子宮肌瘤48例，子宮腺肌病29例，子宮內(nèi)膜異位癥14例，功能失調(diào)性子宮出血9例。

2.2 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間（111.4±13.4）min，術(shù)中出血量（179.5±39.1）ml；術(shù)后鎮(zhèn)痛24例，腸道功能恢復(fù)時(shí)間（23.5±4.9）h，術(shù)后住院時(shí)間（8.3±2.1）d。

2.3 PFIQ、PISQ－12評分

患者治療后的PFIQ－7評分、PFIQ－20評分均較治療前升高，PISQ－12評分較治療前降低（均P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后自身評分對比（分，珚x±s）

2.4 盆底肌力

患者治療后各級盆底肌力均較治療前提高（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后自身盆底肌力分布比較［例（%）］

3 討論

腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)相對開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小，國際上近年對此術(shù)式比較關(guān)注并不斷改良［5］。醫(yī)療先進(jìn)國家85%以上婦科手術(shù)在腹腔鏡下完成，子宮良性疾病的子宮切除絕大多數(shù)采用CISH。隨著人民經(jīng)濟(jì)收入及生活水平的提高，近年來婦科手術(shù)的技術(shù)手段尤其是宮、腹腔鏡的大力開展達(dá)到新高度和水平。CISH正是完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)和要求的手術(shù)方式［6］。子宮全切除術(shù)以往多采用傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)，而CISH切口美觀、對盆腹腔干擾少、損傷小、術(shù)后進(jìn)食早、疼痛輕、下床活動早、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，減少護(hù)理時(shí)間及住院費(fèi)用，對患者來說是理想的手術(shù)方式［7］。CISH又具有保留盆底支撐組織，減少盆底障礙性疾病發(fā)生；并且對宮頸鱗柱交界移行區(qū)（宮頸癌的好發(fā)部位）切除，防止了宮頸殘端癌的發(fā)生；保持了陰道和宮頸外鞘的完整性，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，及早恢復(fù)正常性生活［8］。并且子宮峽部以下的手術(shù)步驟均在筋膜內(nèi)完成，有效降低腸道、膀胱、輸尿管等部位的損傷，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生。

盆底組織是支撐和協(xié)調(diào)子宮、陰道、膀胱、直腸等盆底器官的重要部位，能維持上述器官正常的位置及形態(tài)。盆神經(jīng)叢支配并影響著周圍的盆腔器官，控制腸管、膀胱平滑肌的收縮［9］。子宮切除術(shù)能破壞盆底解剖結(jié)構(gòu)及盆神經(jīng)叢，是引起盆底功能障礙性疾病及其相關(guān)癥狀的重要因素之一［10］。本研究采用CISH治療后PFIQ-7評分、PFIQ－20評分均較治療前升高，PISQ－12評分較治療前降低。提示CISH能顯著改善患者盆底功能，提高性生活質(zhì)量。由于該術(shù)式保留了宮頸筋膜外層、骶主韌帶及子宮動脈下行血管，保留了部分感覺神經(jīng)，維持了完整的陰道結(jié)構(gòu)和較好的盆底結(jié)構(gòu)，有效的保證了盆底組織的承托力，提高了術(shù)后的盆底肌力，減輕了盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)了盆底功能，改善了性生活質(zhì)量［11］。

腹腔鏡子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變的最重要的手段，CISH既可發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量低、恢復(fù)快等優(yōu)勢，還能保持盆底、陰道組織結(jié)構(gòu)的完整性，有助于保護(hù)患者的盆底功能，提高性生活質(zhì)量，是目前較為理想的子宮切除術(shù)。