王玉潔 續(xù) 飛 鄒士琦 李志剛 郭向陽 李正遷

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

頜面創(chuàng)傷患者手術(shù)時(shí)一般需要全身麻醉，經(jīng)口氣管插管會(huì)影響手術(shù)操作，因此，多采用經(jīng)鼻氣管插管。對(duì)于合并顱底骨折，腦脊液(鼻)漏、鼻骨骨折等具有經(jīng)鼻氣管插管禁忌證的患者，通常需要?dú)夤芮虚_，但氣管切開有風(fēng)險(xiǎn)高，合并癥多的缺點(diǎn)。2018年10月我院對(duì)1例頜面部多發(fā)骨折合并顱底骨折采用頦下徑路氣管插管，使患者避免氣管切開而成功手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，29歲，身高176 cm，體重74 kg。因車禍造成顱、面部多發(fā)骨折收入院。入院檢查：心電圖、胸片大致正常。頭顱CT顯示：下頜骨骨折、雙上頜骨骨折、雙側(cè)眶骨骨折、顴骨骨折、鼻骨多發(fā)骨折、鼻中隔骨折、顱底骨折、顱內(nèi)多發(fā)積氣，右額顳部硬膜外出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血Ⅱ均無異常。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史。擬在全身麻醉下行下頜骨骨折、雙上頜骨骨折、雙側(cè)眶骨骨折、鼻骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)前訪視患者，向患者交代麻醉方式及有關(guān)操作。因術(shù)中上下頜骨復(fù)位時(shí)需要咬合對(duì)位，不能進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，但患者有顱底骨折、鼻骨骨折，鼻中隔骨折，為經(jīng)鼻插管禁忌證，因此，需要進(jìn)行氣管切開，但患者堅(jiān)決不接受氣管切開術(shù)。于是向患者介紹頦下氣管插管的方法及過程，患者接受并簽署麻醉同意書。

麻醉前氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備及改造：因氣管導(dǎo)管后端的連接管較粗還帶有側(cè)翼，在穿出下頜時(shí)會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，因此，在穿出下頜前需要將氣管導(dǎo)管后端的連接管去掉。此患者需要用鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，因?yàn)榇祟愋蜌夤軐?dǎo)管的連接管和導(dǎo)管結(jié)合牢固不能進(jìn)行拆卸，需要事前對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行改進(jìn)。改進(jìn)方法：將加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的連接管破壞掉(圖1A)，再用可拆卸的普通氣管導(dǎo)管的連接管代替(圖1B)。氣管導(dǎo)管改造完成后進(jìn)行消毒備用。

患者術(shù)前禁食8 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。入室血壓為125/75 mm Hg，心率65次/min，SpO2100%。開放上肢靜脈通路，在利多卡因局部浸潤麻醉下右側(cè)橈動(dòng)脈行穿刺置管測(cè)壓。經(jīng)氣道評(píng)估無氣管插管困難后給予快速序貫麻醉誘導(dǎo):囑患者深呼吸，面罩吸純氧5 min后靜脈給予舒芬太尼20 μg，丙泊酚150 mg，羅庫溴銨50 mg，不進(jìn)行正壓通氣，90 s后在可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口把改造好的7號(hào)鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管插入氣管。確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置合適后對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行簡單的固定，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·h-1維持全身麻醉，間斷給予羅庫溴銨。瑞芬太尼的劑量根據(jù)患者血壓情況進(jìn)行調(diào)整。

按頜面外科手術(shù)要求取平臥位，稍墊肩。碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單，在左側(cè)頜下前部做一約1 cm切口，貼下頜骨內(nèi)側(cè)面向口底做鈍性分離，切開舌側(cè)口底黏膜(切口與舌下皺壁平行)，形成口底舌下通道，暫停麻醉機(jī)，去掉氣管導(dǎo)管的連接管，依次用止血鉗把氣管導(dǎo)管套囊的充氣管和氣管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端從口底向頦下切口引出口腔外，再重新接上連接管，接麻醉機(jī)控制呼吸(操作期間麻醉機(jī)停止通氣時(shí)間約30 s)，氣管導(dǎo)管用縫線固定(圖2)。在做頜下通道的過程中要避開口底前外側(cè)的重要結(jié)構(gòu)，如頜下腺導(dǎo)管、舌下腺等。

整個(gè)插管過程順利，手術(shù)歷時(shí)5 h，完成下頜骨骨折、雙上頜骨骨折、雙側(cè)眶骨骨折、鼻骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中輸液1500 ml，出血50 ml，尿量450 ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓維持于110～130/60～70 mm Hg，心率55～75次/min，在更改氣管導(dǎo)管通路的過程中，SpO2保持100%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.40，PO2175 mm Hg，PCO240 mm Hg，BE -1 mmol/L。手術(shù)結(jié)束后暫停麻醉機(jī)，先把氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端的連接管去掉，把氣管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端以及氣管導(dǎo)管套囊的充氣管從下頜底撤回到口腔內(nèi)，重新接上連接管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，縫合下頜內(nèi)外的切口(圖3)。待患者清醒、肌力恢復(fù)后，將氣管導(dǎo)管經(jīng)口拔出?；颊咔逍押笮g(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，術(shù)后10 d順利出院。

圖1 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的改造 圖2 經(jīng)口氣管插管(A)后頦下氣管插管(B)圖3 縫合下頜內(nèi)外傷口后，氣管導(dǎo)管再次從口中順出

2 討論

頜面部骨折手術(shù)時(shí)，經(jīng)口插管對(duì)頜骨骨折的復(fù)位、咬合關(guān)系的確定帶來不便，常規(guī)采取經(jīng)鼻氣管插管全麻。但如果骨折累及篩竇、篩板引起顱腦損傷，顱底骨折，腦脊液耳(鼻)漏，鼻骨骨折伴鼻中隔、篩骨損傷、鼻黏膜撕裂、中隔血腫等，均使經(jīng)鼻氣管插管造成困難，且鼻腔插管可引起這類患者鼻黏膜受壓壞死、加重或誘發(fā)鼻竇炎、鼻出血、中耳炎等并發(fā)癥。顱底骨折若伴腦膜撕裂，經(jīng)鼻氣管插管有導(dǎo)致顱內(nèi)感染、氣顱的危險(xiǎn)，常需要?dú)夤芮虚_[1]。然而，氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多，即使是微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開，也存在出血、感染、傷及喉部神經(jīng)、縱膈積氣、氣道狹窄、氣胸及拔管后遺留瘢痕影響美觀等并發(fā)癥，不被一些患者接受[2]。

頦下徑路氣管插管法由Altemir 1986年首先介紹[3]，該法操作簡單，創(chuàng)傷較小，避免經(jīng)鼻插管及氣管切開術(shù)的并發(fā)癥，避免加重顱腦損傷，手術(shù)可在不被氣管導(dǎo)管干擾的情況下對(duì)骨折斷端進(jìn)行準(zhǔn)確的對(duì)位及咬合關(guān)系的恢復(fù)，從而提高骨折的治療效果。本法適用于復(fù)雜面部骨折、需行復(fù)位內(nèi)固定、不便經(jīng)口或經(jīng)鼻插管及拒絕行氣管切開術(shù)者[4]，雖然頜骨骨折后由于疼痛、咀嚼運(yùn)動(dòng)失調(diào)和反射性痙攣、骨折片移位或顳頜關(guān)節(jié)損傷等原因使張口受限，但在靜脈誘導(dǎo)后，頜骨骨折患者張口度均可增大，多數(shù)能進(jìn)行快速誘導(dǎo)來完成經(jīng)口氣管插管。本例患者在評(píng)估無困難插管的情況下，我們采用快速序貫誘導(dǎo)，是因?yàn)榛颊唢B底骨折，顱內(nèi)積氣，以防正壓面罩通氣使咽腔的分泌物及氣體進(jìn)入顱內(nèi)引起逆行感染，甚至引起顱內(nèi)氣壓傷。

與傳統(tǒng)氣管切開相比，該部位沒有重要的血管及神經(jīng)走行，組織疏松，此手術(shù)操作簡單，出血量少[4]。由于經(jīng)皮頦下切口小(約1 cm)，使切口與氣管導(dǎo)管直徑相仿，從而使導(dǎo)管與切口皮膚及肌肉形成摩擦固定，加上縫線固定，術(shù)中發(fā)生導(dǎo)管移位及意外脫落的幾率極少[5，6]。Schutz等[7]的研究結(jié)果表明，與氣管切開相比，頦下氣管插管并發(fā)癥更低，可在一定程度上取代氣管切開。

頦下插管雖較氣管切開損傷輕微，但畢竟是有創(chuàng)操作，可能會(huì)引起出血、口腔皮膚瘺管、舌下腺腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)的損傷[8]。經(jīng)頦下置管全麻可能會(huì)造成頜下明顯瘢痕、口底感染、神經(jīng)損傷、黏液囊腫等并發(fā)癥[9]。禁忌證主要為：患者拒絕、凝血異常及頜下畸形。建立頦下徑路的操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①頦下切口應(yīng)避開神經(jīng)分支下頜緣支；②口內(nèi)切口應(yīng)準(zhǔn)確做在一側(cè)口底黏膜與牙槽黏膜轉(zhuǎn)折處(即舌下腺與牙槽骨之間)，切開黏膜后鈍性分離為主，避免傷及舌下腺；③自頦下向口底黏膜分離及拔管時(shí)應(yīng)注意充分止血，以防術(shù)后出血形成血腫壓迫呼吸道。另外，為防止氣管導(dǎo)管被壓癟及扭折，需應(yīng)用鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，為更好地防止氣管導(dǎo)管移位，必要時(shí)可以在皮膚切口處縫合固定。

我們對(duì)1例多發(fā)頜面部骨折合并顱內(nèi)積氣而無法進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管，同時(shí)又拒絕氣管切開的患者采用頦下徑路氣管插管，順利完成頜面手術(shù)和骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。此法操作簡便，避免氣管切開所帶來的固有并發(fā)癥及氣道管理上的困難，給手術(shù)操作帶來方便，并且有利于患者的快速康復(fù)，值得在臨床上推廣并不斷完善。