孔繁成 隋為偉 初立臣 房長坤 夏 冰 孫治濤 韋靖懿

(遼寧省莊河市中心醫(yī)院胸外科，大連 116400)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]，胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術(shù)也相繼開展[2～4]，但腔鏡下支氣管吻合技術(shù)難度較大。我們2016年1月～2018年6月選擇病灶較小的病例，應(yīng)用內(nèi)固定縫線技術(shù)完成單操作孔胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術(shù)4例，較好地解決了支氣管吻合時的繞線問題，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。年齡55、57、57、67歲。均有咳嗽、咳痰癥狀，無咯血，口服抗生素?zé)o好轉(zhuǎn)。胸部增強CT檢查提示3例右上葉腫瘤，直徑2.5 cm、3.2 cm、3.8 cm，無明顯肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)腫大；1例右上葉支氣管口狹窄。支氣管鏡活檢組織病理診斷肺鱗癌3例；1例右肺上葉支氣管口隆起樣腫物(圖1)，表面光滑，占據(jù)管腔1/2左右，活檢病理“考慮良性腫瘤，平滑肌瘤可能性大”。CT檢查無腦、肝、胰、腎轉(zhuǎn)移。均無心、腦、腎等臟器合并癥。肺功能檢查及血氣分析無明顯異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶<4.0 cm；胸部增強CT顯示腫瘤、淋巴結(jié)未侵及較大的肺血管；肺功能較好；無胸膜炎、胸腔積液史；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 內(nèi)固定柱形紗布的制備與使用

取2塊小紗布折疊后卷成圓柱狀，長約4.0 cm，直徑約0.8 cm。將2塊圓柱狀紗布重疊后，用2根絲線分別結(jié)扎固定，結(jié)扎線距紗布兩端約0.5 cm，做成一個柱形紗布(圖2)。同法再制備另外一個柱形紗布備用。將3-0 Prolene線的一端沿柱形紗布橫軸纏繞6～8周，再沿柱形紗布的長軸纏繞4～6周，并使縫線嵌入2塊紗布之間的縫隙之中，防止滑脫。用橡皮筋或手套邊緣纏繞固定縫線(圖3)。

1.3 手術(shù)方法

取右腋中線第7肋間長1.5 cm觀察孔，置入胸腔鏡；右腋前線第3或4肋間長約4 cm操作孔，放置切口保護(hù)套。探查胸腔，切開縱隔胸膜，游離上肺靜脈及尖前段動脈，用直線縫合器(強生公司ECHELON FLEX EC45A)分別縫合、離斷血管，結(jié)扎、切斷后升支動脈，徹底清掃縱隔淋巴結(jié)，游離支氣管，距上葉支氣管兩側(cè)0.5 cm處，用尖刀切開中間支氣管前壁，用剪刀剪斷支氣管；同法切斷右主支氣管，袖式切除右肺上葉。支氣管兩斷端行冰凍病理檢查，結(jié)果陰性后，行主支氣管和中間支氣管吻合。將固定一端縫線的柱形紗布置入胸腔，用另一端縫線從遠(yuǎn)側(cè)環(huán)狀軟骨起始部開始，連續(xù)縫合支氣管后壁至近側(cè)環(huán)狀軟骨起始部停止。將近端縫線纏繞固定在另外一個柱形紗布上，置入胸腔內(nèi)。用腔鏡手術(shù)器械將固定遠(yuǎn)端縫線的柱形紗布拉出體外，松開縫線，縫合支氣管前壁，兩根縫線會師后結(jié)扎縫線(圖4～6)。膨肺至壓力30 cm H2O，無漏氣，置入胸腔引流管。

2 結(jié)果

本組均一次吻合滿意，未加針縫合。手術(shù)時間150、165、170、185 min，支氣管吻合時間(從縫合支氣管后壁第一針開始，囑護(hù)士計時，至縫線結(jié)扎完成為止)45、55、60、65 min，術(shù)中出血80、90、100、150 ml，術(shù)后住院時間10、10、11、13 d。術(shù)后病理：肺鱗癌3例， T1N0M01例，T2N0M01例，T2N1M01例；支氣管平滑肌瘤1例。無肺不張、支氣管胸膜瘺、支氣管狹窄發(fā)生。2例肺內(nèi)感染，經(jīng)霧化吸入、抗炎1周后治愈。4例隨訪4、10、27、32個月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 支氣管鏡顯示右肺上葉支氣管口腫物，占據(jù)管腔1/2左右，活檢病理為良性腫瘤 圖2 將2塊圓柱狀紗布重疊后，用2根絲線分別結(jié)扎固定，結(jié)扎線距紗布兩端約0.5 cm，做成一個柱形紗布 圖3 將縫線的一端，沿柱形紗布橫軸纏繞6～8周，再沿柱形紗布的長軸纏繞4～6周，并使縫線嵌入2塊紗布之間的縫隙之中，用橡皮筋纏繞固定縫線 圖4 將一端縫線固定在柱形紗布上，用另一端縫線連續(xù)縫合支氣管斷端后壁 圖5 近側(cè)縫線縫合至環(huán)狀軟骨起始部后，將近側(cè)縫線固定在另一個柱形紗布上并置入胸腔，用器械拉出第一個柱形紗布，松開縫線，連續(xù)縫合支氣管前壁 圖6 氣道重建：兩根縫線會師后結(jié)扎縫線，完成吻合

3 討論

胸腔鏡肺癌手術(shù)經(jīng)歷了輔助小切口和全胸腔鏡手術(shù)的過程。全胸腔鏡手術(shù)也由四孔法、三孔法，逐漸演變?yōu)閱尾僮骺?兩孔法)和單孔手術(shù)。手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小。三孔法胸腔鏡手術(shù)的背部副操作孔切口處肌肉組織層次多，血液供應(yīng)豐富，損傷后容易造成出血；同時，由于后肋間隙小、器械反復(fù)進(jìn)出和轉(zhuǎn)動易損傷肋間血管及神經(jīng),術(shù)后切口疼痛程度、持續(xù)時間及感覺運動異常的發(fā)生率明顯增加[5,6]。而單操作孔胸腔鏡手術(shù)損傷相對較小，患者可以早期有效咳嗽及下地活動，減少術(shù)后并發(fā)癥，使早期康復(fù)時間縮短。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和器械的更新，難度較高的胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術(shù)也取得了較好的臨床應(yīng)用。胸腔鏡下支氣管吻合是該技術(shù)的主要難點，支氣管吻合方法多采用3-0 Prolene線做連續(xù)縫合[3,7]。3-0 Prolene線連續(xù)縫合操作相對簡單，但是存在縫線繞線的問題。我們采用內(nèi)固定縫線技術(shù)完成胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術(shù)，較好地解決了縫線繞線問題。首先將一端縫線固定在自制的柱形紗布上，并將其置入胸腔內(nèi)，切口外只保留一根縫線，可以完全避免支氣管縫合時的繞線問題。支氣管吻合時，首先自支氣管后壁的遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)連續(xù)縫合?？p針自遠(yuǎn)心端支氣管壁外向壁內(nèi)縫合，再經(jīng)近心端支氣管壁內(nèi)向壁外縫合，后壁連續(xù)縫合至環(huán)狀軟骨起始部處停止縫合。將另一端縫線纏繞固定在另一個自制的柱形紗布上，置入胸腔。用器械將固定遠(yuǎn)側(cè)縫線的第一個柱形紗布拉出體外，松開縫線，連續(xù)縫合支氣管前壁，與近側(cè)縫線會師后結(jié)扎兩端縫線，完成吻合。整個支氣管吻合過程均在正針縫合操作下完成，降低支氣管縫合的難度。在中間支氣管前壁縫一針牽引線，自觀察孔引出體外，牽拉支氣管，可以使遠(yuǎn)心端支氣管斷面充分暴露在視野中，術(shù)者可以精準(zhǔn)地掌握縫合的針距和邊距，較好地對合支氣管斷端，避免支氣管斷端折疊，有利于吻合口愈合。柱形紗布的制作方法簡單，固定縫線的效果理想，有較大的抗?fàn)坷?，不易松脫和移位。術(shù)者不用顧慮遠(yuǎn)端縫線松脫和移位，從而專注于精準(zhǔn)的支氣管縫合過程，保證支氣管吻合的質(zhì)量。

內(nèi)固定縫線技術(shù)可以降低單操作孔胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術(shù)手術(shù)難度，尤其適用于初學(xué)者和基層醫(yī)院的醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握。