閆昆吾

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院泌尿外一科，邯鄲 056002)

對(duì)于有疼痛癥狀、囊腫>4 cm或有壓迫梗阻影像學(xué)改變的腎囊腫，目前以腹腔鏡下囊腫去頂術(shù)為主[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡囊腫內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多[2]。超聲具有術(shù)中定位輸尿管軟鏡和鈥激光光纖線狀高回聲的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合超聲引導(dǎo)可準(zhǔn)確選取和確定切開(kāi)部位，同時(shí)免除術(shù)前經(jīng)皮穿刺囊腫注入亞甲藍(lán)的步驟。我院2015年3月～2018年9月采用超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫14例，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男8例，女6例。年齡36～67歲，平均54歲。單純性腰痛3例，腰痛伴血尿1例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)10例。術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描明確診斷腎盂旁腎囊腫，囊腫直徑3.0～5.5 cm，平均4.2 cm，囊腫均無(wú)明顯突出于腎表面。單發(fā)腎盂旁囊腫1例，位于右腎下盞；雙側(cè)腎盂旁囊腫2例，1例左腎下盞囊腫，右腎中盞囊腫，1例雙腎下盞囊腫；腎盂旁囊腫伴同側(cè)腎結(jié)石11例，囊腫位于左腎下盞5例、左腎上盞1例、右腎下盞3例、右腎中盞2例，結(jié)石位于腎下盞8例、中上盞2例、腎盂1例，結(jié)石大小0.8～1.5 cm，平均1.1 cm。5例可見(jiàn)明顯腎盂腎盞受壓變形。合并高血壓3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影及CT檢查確診為腎盂旁囊腫，囊腫直徑>3 cm，合并腎結(jié)石者結(jié)石<2 cm；②年齡18～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官疾病；合并尿路感染且尚未得到有效控制；合并尿道或輸尿管狹窄，輸尿管鏡進(jìn)入困難；有強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等不適合截石體位；合并惡性腫瘤或存在麻醉禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)放置雙J管5～10 d。術(shù)前認(rèn)真閱讀CT片，選取與囊腫相鄰薄弱處的腎盂為切開(kāi)點(diǎn)。使用汕頭SIUI超聲診斷儀(APOGEE3500)，日本Olympus F8.5/9.9電子輸尿管軟鏡，上海瑞柯恩鈥激光機(jī)(SPM-H)。全麻，截石位。以超聲探頭于患者背側(cè)及腹側(cè)定位腎盂旁囊腫同時(shí)監(jiān)控腔內(nèi)操作過(guò)程(圖1A)，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡定位輸尿管口，異物鉗取出雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入12.5F輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘(美國(guó)Cook公司)，拔出內(nèi)芯，直視下置入電子輸尿管軟鏡，進(jìn)入集合系統(tǒng)觀察有無(wú)半透明凸起的菲薄囊壁(圖1B)，合并結(jié)石者先用鈥激光擊碎結(jié)石，用套石籃取出結(jié)石。軟鏡進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂內(nèi)目標(biāo)區(qū)域后以彩超確認(rèn)，彩超可見(jiàn)輸尿管軟鏡管狀結(jié)構(gòu)，確認(rèn)輸尿管軟鏡末端貼近腎盂旁囊腫，插入200 μm激光傳導(dǎo)光纖并對(duì)準(zhǔn)切開(kāi)目標(biāo)點(diǎn)，鈥激光設(shè)定參數(shù)為0.8～1.0 J，25～35 Hz，放射狀開(kāi)窗引流，開(kāi)窗直徑>1 cm，使囊腫與集合系統(tǒng)相通(圖1C)。軟鏡進(jìn)入囊腫內(nèi)，置入雙J管，同時(shí)彩超觀察(圖1D、E)。雙側(cè)腎盂旁囊腫者同期處理。術(shù)后留置雙J管2～3個(gè)月。

圖1 超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡鈥激光碎石過(guò)程 A.彩超定位腎盂旁囊腫；B.輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，可見(jiàn)囊腫壁；C.鈥激光囊壁開(kāi)窗引流；D.軟鏡沿囊壁開(kāi)窗口進(jìn)入囊腫內(nèi)，彩超下可見(jiàn)軟鏡頭部管狀結(jié)構(gòu)；E.留置雙J管至囊腫內(nèi)，彩超下可見(jiàn)囊腫縮小及雙J管狀結(jié)構(gòu)

2 結(jié)果

14例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間11～48 min，平均26 min。術(shù)中無(wú)大出血、集合系統(tǒng)穿孔等，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染、尿外滲等。術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，平均5 d。術(shù)后2～3個(gè)月去除雙J管。隨訪2～12個(gè)月，平均6個(gè)月，CT顯示9例囊腫消失，其余5例囊腫由術(shù)前3.8～5.5 cm縮小至1.5～3.0 cm，均無(wú)腎盂腎盞受壓變形，11例合并同側(cè)腎結(jié)石者均完全清除，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中腎囊性疾病的手術(shù)指征[3]：有疼痛癥狀或心理壓力大，直徑>4 cm或有壓迫梗阻影像學(xué)改變者。目前腎囊腫的常用治療方法主要包括開(kāi)放或腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺術(shù)。開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越少，而經(jīng)皮腎囊腫穿刺由于復(fù)發(fā)率較高也限制了其臨床應(yīng)用。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)是目前應(yīng)用最多的處理單純性腎囊腫和腎盂旁囊腫的手術(shù)方式，治愈率為60%～90%[4，5]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但由于術(shù)后局部周?chē)M織的粘連緊密，再次行腹腔鏡腎臟其他手術(shù)難度明顯增大。

文獻(xiàn)報(bào)道腎盂旁囊腫行輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)的療效各有不同，自Basiri等[4]2010年報(bào)道首例腎囊腫內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)以來(lái)，相繼開(kāi)展輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流技術(shù)。俞蔚文等[6]采用輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫11例，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，8例囊腫消失，3例囊腫縮?。粭钏眯堑萚7]52例腎囊性疾病行輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，影像學(xué)檢查結(jié)果示42例囊腫消失，10例囊腫較術(shù)前減小。

本組14例均采用超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。腎盂旁腎囊腫多數(shù)無(wú)明顯突出于腎表面，若行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中尋找囊腫困難較大，且去頂范圍有限。當(dāng)囊腫位于腎下盞或合并腎下盞結(jié)石時(shí)，由于輸尿管軟鏡遠(yuǎn)端彎曲角度有限，增加了軟鏡到達(dá)目標(biāo)區(qū)域的難度[8]。采用穿刺針輔助技術(shù)[9]、肋脊角托舉、調(diào)整呼吸機(jī)潮氣量[10]、調(diào)整斑馬導(dǎo)絲[11]等方法輔助，效果也不是很明顯。國(guó)內(nèi)也有相似報(bào)道，一般先經(jīng)皮腎穿刺注入亞甲藍(lán)以方便術(shù)中定位囊腫[6，7]，增加了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和患者痛苦；也有報(bào)道經(jīng)皮通道下行腎盂旁囊腫鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)[12，13]，但對(duì)孤立腎、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、重度肥胖者不適用。本組術(shù)中行超聲引導(dǎo)定位，彩超下可大致看到軟鏡和鈥激光光纖的線狀輪廓，高壓注水時(shí)可調(diào)節(jié)彩超至血流成像更加方便定位軟鏡頭，了解切開(kāi)部位與囊腫和腎盂腎盞的關(guān)系；軟鏡下也可見(jiàn)囊腫邊緣及腎盂受壓變形處，配合術(shù)中彩超引導(dǎo)可準(zhǔn)確選取切開(kāi)位置，切開(kāi)后超聲下可見(jiàn)囊腫縮小。我們認(rèn)為經(jīng)超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)治療腎囊性疾病具有相對(duì)安全、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可處理腎或輸尿管上段結(jié)石。

我們初步總結(jié)超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)治療腎囊性疾病的經(jīng)驗(yàn)：①應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證包括腎盂旁囊腫且囊腫直徑>3 cm；合并腎結(jié)石者要求結(jié)石<2 cm。禁忌證為術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫，以及腎囊腫合并出血。②術(shù)前行CT檢查并認(rèn)真閱片，選取囊壁與腎盂最薄弱處作為切開(kāi)點(diǎn)。③由于腎盂空間小、光纖細(xì)，彩超提供的二維超聲結(jié)構(gòu)圖像下如無(wú)法確定光纖位置，可開(kāi)啟彩色多普勒血流成像，根據(jù)渦流定位軟鏡頭部。④開(kāi)窗的范圍應(yīng)盡可能大，防止術(shù)后窗口愈合，同時(shí)，雙J管近端應(yīng)置入囊腔內(nèi)便于充分引流。

當(dāng)然，本研究還存在一些不足，其超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡手術(shù)尚有一些問(wèn)題值得探討與改進(jìn)：①術(shù)前盡量常規(guī)留置雙J管使輸尿管充分?jǐn)U張，有助于彩超定位輸尿管，同時(shí)也有助于監(jiān)視軟鏡鞘在輸尿管內(nèi)的走行情況，這需要培養(yǎng)良好的超聲影像學(xué)基礎(chǔ)；②碎石中注意沖水速度，避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，必要時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引軟鏡鞘協(xié)助[14，15]；③本研究中我們雖然同期完成2例雙側(cè)腎盂旁囊腫手術(shù)且未出現(xiàn)并發(fā)癥，楊嗣星等[7]也報(bào)道同期完成3例雙側(cè)腎盂旁囊腫，但總體例數(shù)較少，仍需大樣本研究來(lái)評(píng)價(jià)其安全性。

綜上所述，對(duì)腎盂旁囊腫，術(shù)中超聲結(jié)合軟鏡下觀察能夠確定輸尿管軟鏡、鈥激光光纖、目標(biāo)囊腫及結(jié)石的位置，方便定位腎盂旁囊腫囊壁，提高軟鏡操作的可視度，保證軟鏡操作安全和高效。其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥仍需更大樣本量及更深入的研究。