王蕾 黃駿 單筠筠 許愛娥

杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科 310009

原發(fā)性皮膚淀粉樣變（PCA）是淀粉樣蛋白沉積于皮膚而不累及內臟器官的一種疾病［1］，根據(jù)皮疹特點主要分為苔蘚 樣 型（1ichenoid amyloidosis，LA）和 斑 狀 型（macular amyloidosis，MA），因皮損的多樣性，有時臨床難診斷，需組織病理確診。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）可實時觀察皮膚細胞和組織，非侵入性評估皮膚病灶［2-3］。我們使用RCM觀察PCA皮損的成像特征。

一、對象與方法

1.對象：2015年6月至2016年10月杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診收治的30例符合PCA診斷標準［4］的患者，其中男18例，女12例；19例為LA，11例為MA；年齡24～80歲，病程3個月至30年。

2.方法：采用RCM（vivascope l500，美國Lucid Inc公司）成像系統(tǒng)觀察30例患者的PCA皮損（圖1A、2A），并掃描成像。激光波長830 nm，能量不超過35 mW，物鏡放大倍數(shù)為30倍，蒸餾水為藕合劑。RCM掃描橫向分辨率為0.5～1.0 mm，縱向為3～5 mm，可以檢測到350 μm以內的表皮及真皮淺層組織。30例患者均在RCM觀察位置取材，進行常規(guī)的組織病理檢查。

二、結果

1.組織病理：患者皮損組織病理表現(xiàn)為角化過度、棘層肥厚、基底層色素增加，真皮內淀粉樣蛋白沉積，真皮乳頭環(huán)增大，基底層細胞液化變性和色素失禁等（圖1B、2B）。30例患者均出現(xiàn)真皮內淀粉樣蛋白沉積，23例真皮乳頭及淺層色素失禁，22例角化過度，20例基底層色素增加，15例棘層肥厚，12例真皮乳頭環(huán)擴大，11例淋巴細胞浸潤。

2.RCM檢查：30例患者皮損中均可見真皮乳頭內折光度較高的團塊狀物質，該物質內有較多折光度高的無定形點狀物質，且可見環(huán)狀真皮乳頭增大，出現(xiàn)多形性（圖1C、2C）。20例患者（66.67%）皮損真表皮交界處可見正常的真皮乳頭結構模糊或消失，真皮層可見大量橢圓形或星形、邊緣不齊、多形、強折光、含大顆粒物質的細胞浸潤，伴有少量散在圓形或類圓形輕度折光細胞（圖1D、2D）。RCM縱向檢測掃描時，從角質層至棘層可見角化過度（22例，73.33%）、棘層肥厚（15例，50%）及基底層色素增加（20例，66.67%），散在分布圓形或類圓形輕度折光細胞，經病理學檢查證實其為淋巴細胞。在RCM成像特征中，LA皮損的角化過度發(fā)生率高于MA，而MA皮損真皮色素失禁發(fā)生率高于LA（P＜0.05），其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。除LA皮損中真皮乳頭及淺層色素失禁外，其他特征如角化過度、棘層肥厚、基底層色素增加、真皮乳頭環(huán)擴大、淋巴細胞浸潤在組織病理中及RCM下出現(xiàn)率均一致，見表1。

三、討論

我們結合PCA皮損的RCM成像特征與組織病理發(fā)現(xiàn)，角化過度及不規(guī)則棘層增生常見，最具特征的表現(xiàn)是真皮內淀粉樣蛋白沉積，表現(xiàn)為真皮乳頭內呈現(xiàn)折光度較高的團塊狀物質，該物質內有較多折光度高的無定形點狀物質，且可見環(huán)狀真皮乳頭環(huán)增大，出現(xiàn)多形性，這與既往文獻［5-6］報道一致。本研究發(fā)現(xiàn)，真皮乳頭環(huán)增大、出現(xiàn)多形性的程度在LA中表現(xiàn)得更明顯。其次為色素失禁，在RCM下表現(xiàn)為真表皮交界處正常的真皮乳頭結構模糊或消失，在真皮淺層可見大量的橢圓形或星形、邊緣不齊、多形態(tài)、強折光、含大顆粒物質的細胞浸潤，伴少量散在圓形或類圓形輕度折光細胞。LA皮損中的角化過度發(fā)生率高于MA，在臨床中LA患者的瘙癢亦較MA嚴重，可能與患者搔抓有關。MA皮損的色素失禁發(fā)生率高于LA，推測其原因為二者淀粉樣蛋白產生機制不同，MA中大部分凋亡變性的表皮細胞被真皮內巨噬細胞吞噬內化后遺留色素顆粒，只有少量細胞轉變成淀粉樣物質沉積下來；而在LA中，凋亡細胞轉變成淀粉樣蛋白的比例較MA大，因此色素失禁不如MA明顯。此外我們發(fā)現(xiàn)，LA皮損中棘層肥厚的程度較MA明顯。與組織病理相比較，RCM下有3例LA未發(fā)現(xiàn)色素失禁，可能是由于RCM檢測的深度受限所致，色素失禁在MA中更容易觀察到。

圖1 苔蘚樣皮膚淀粉樣變皮損組織病理與反射式共聚焦顯微鏡成像特征對照1A：皮損表現(xiàn)為芝麻至綠豆大小的半球形、圓錐形及多角形丘疹；1B：組織病理示角化過度，棘層肥厚，基底層色素增加，真皮內淀粉樣蛋白沉積，真皮乳頭環(huán)增大（HE×40）；1C：基底層色素增加（紅箭頭）；1D：真皮乳頭內見團塊狀物質，該物質內有較多的折光度高的無定形點狀物質，且可見環(huán)狀真皮乳頭增大，出現(xiàn)多形性（紅箭頭）圖2 斑狀皮膚淀粉樣變皮損組織病理與反射式共聚焦顯微鏡成像特征對照2A：背部可見褐色色素沉著斑，呈網(wǎng)狀或波紋狀；2B：基底層細胞液化變性和色素失禁（HE×40）；2C：真表皮交界處可見正常的真皮乳頭結構模糊或消失；2D：真皮層可見大量橢圓形或星形、邊緣不齊、多形、強折光、含大顆粒物質的細胞浸潤，伴少量散在圓形或類圓形輕度折光細胞

表1 30例原發(fā)性皮膚淀粉樣變皮損的反射式共聚焦顯微鏡（RCM）與組織病理表現(xiàn)（例）

臨床上PCA有時很難與慢性單純苔蘚、摩擦黑變病等鑒別，慢性單純苔蘚在RCM下主要表現(xiàn)為棘層肥厚及真皮淺層炎性細胞浸潤，摩擦黑變病的典型表現(xiàn)為真皮乳頭及淺層大量色素失禁［7］。本研究中所有PCA病例在RCM下的典型特征為真皮乳頭內呈現(xiàn)折光度較高的團塊狀物質、組織病理中真皮內淀粉樣蛋白沉積，我們推測其對于PCA的診斷具有特異性，RCM可作為原發(fā)性皮膚淀粉樣變的無創(chuàng)性輔助診斷技術。不足的是，本研究只收集了MA及LA，未來尚需擴大樣本量并對PCA其他亞型進行研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突