王西川 趙劍萍

（成都市第六人民醫(yī)院 四川 成都 610051）

1.病例介紹

患者男，26歲。因摔傷后左側(cè)肢體乏力、言語(yǔ)不清7個(gè)多小時(shí)于2015年12月31日入院。體檢：神志昏睡，雙眼瞳孔光反射遲鈍，全身痛覺(jué)反應(yīng)減弱。左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力0級(jí)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)。全身淺、深反射減弱。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神經(jīng)功能未見異常。顱腦CT平掃：右側(cè)顳頂葉6.2cm×5.8cm×5.5cm大小血腫；右側(cè)額葉3cm×2.8cm×3cm稍高密度團(tuán)塊，周圍大片水腫，不能除外腫瘤（瘤卒中）？中線結(jié)構(gòu)左移。臨床診斷：1.右側(cè)顳頂葉血腫；2.顱內(nèi)占位？因手術(shù)指征明確，故急診行右顳頂葉血腫清除減壓術(shù)。術(shù)中見腦水腫明顯，腦組織稍向外膨出，于中央溝下方腦組織造瘺清除血腫，造瘺腔內(nèi)組織質(zhì)韌取部分送病理檢查。

病理檢查：大體檢查：暗紅色不整形碎塊組織多個(gè)，體積2.8cm×2.2cm×1.3cm，質(zhì)軟。鏡下觀察：送檢物為出血和壞死物,其中可見少數(shù)腫瘤細(xì)胞呈簇團(tuán)狀或小片狀分布（圖1）。瘤組織由中等大小有透明胞質(zhì)的細(xì)胞(細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞)和大的多核巨細(xì)胞(合體滋養(yǎng)層細(xì)胞)構(gòu)成,后者異型明顯,胞質(zhì)豐富,粉染或空泡狀（圖2）。可見血管內(nèi)瘤栓。免疫組織化學(xué)染色：瘤細(xì)胞特別是合體滋養(yǎng)層細(xì)胞表達(dá)CK(AE1 /AE3)、CK7、HCG 、PLAP、Ki-67 及P53；但不表達(dá)CEA、TTF1、CK20、AFP等。

圖1

圖2

病理診斷：右側(cè)顳、頂葉絨毛膜癌（原發(fā)？轉(zhuǎn)移？）。

臨床立即行血清HCG稀釋定量試驗(yàn)，結(jié)果＞100000.0mIU/mL，術(shù)后多次復(fù)查CT，2016年1月7日增強(qiáng)CT顯示右額、顳、頂葉多發(fā)占位，多系轉(zhuǎn)移瘤（圖3）；雙肺多發(fā)占位，最大者位于左肺下葉，約3.2cm大小，多系轉(zhuǎn)移瘤（圖4）；前縱隔（胸骨后間隙）占位，約5.5×4.5×4.1cm大小，不均勻強(qiáng)化，生殖細(xì)胞腫瘤？（圖5）經(jīng)病理科與臨床各科多科會(huì)診，考慮到顱腦及雙肺均為多發(fā)占位，而前縱隔為單發(fā)腫塊且體積較大，故最后診斷為縱隔絨毛膜癌腦轉(zhuǎn)移。

圖3

圖4

圖5

隨訪：患者后續(xù)病情漸加重，臨床擬行再次手術(shù)并術(shù)后腫瘤科輔以放、化療等處置，以延長(zhǎng)患者生命，但患者家屬要求保守治療，之后患者病情漸加重，于2016年1月31日死亡。

2.討論

絨毛膜癌是一種高度惡性腫瘤，起源于滋養(yǎng)層細(xì)胞,也是產(chǎn)生HCG 腫瘤的經(jīng)典代表,常發(fā)生于宮內(nèi)妊娠,特別是水泡狀胎塊,也可發(fā)生于足月妊娠或異位妊娠以及自發(fā)流產(chǎn)后[1]。性腺外非妊娠相關(guān)性絨毛膜癌少見,大部分發(fā)生于中線部位如腹膜后、縱隔和松果體附近,在男性常發(fā)生于睪丸,其他臟器如食管、胃、小腸、前列腺及膀胱等少見[2]。本例患者為男性，以腦內(nèi)腫瘤出血（瘤卒中）癥狀首發(fā)，病理活檢證實(shí)為絨毛膜癌，后陸續(xù)探及縱膈及雙肺腫塊，而這三個(gè)部位均可原發(fā)絨毛膜癌，經(jīng)多科會(huì)診，深入分析后考慮為縱膈絨毛膜癌伴腦、雙肺轉(zhuǎn)移，原因如下：1.顱腦及雙肺均為多發(fā)占位，且腫塊相對(duì)較?。?.前縱隔為單發(fā)腫塊且體積較大；3.縱膈原發(fā)絨毛膜癌較腦及肺更為常見；4.檢查患者睪丸大小正常，無(wú)增大腫脹。

男性絨毛膜癌的發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)時(shí)期來(lái)一直有爭(zhēng)論，尚不明確。目前主要有三種理論假設(shè)：①自然消退的原發(fā)性睪丸絨癌的轉(zhuǎn)移；②胚胎發(fā)育過(guò)程中殘余的原始生殖細(xì)胞異位遷移；③非滋養(yǎng)層腫瘤的逆分化。第一種理論也稱為“腫瘤消退”理論（burned out tumor），認(rèn)為許多死于轉(zhuǎn)移性絨癌的男性患者其睪丸原發(fā)灶在疾病發(fā)展中發(fā)生了自然消退，最后只在尸檢中發(fā)現(xiàn)了睪丸異常[3]。YOKOI等人回顧了106篇（1995-2006年）關(guān)于男性絨毛膜癌的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)睪丸為最常見的原發(fā)部位，占33%，其次為縱隔、松果體等[4]。另外絨癌常與其他惡性腫瘤同時(shí)存在，如各種畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤或精原細(xì)胞瘤等[3]。本例患者睪丸檢查未見異常，故縱膈原發(fā)的可能性最大。

男性縱隔絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，可有氣短、咳嗽、胸痛、上腔靜脈綜合征、男性乳房發(fā)育等，胸部CT常表現(xiàn)為縱隔巨大腫塊；絨癌主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移至肺，其他部位為腦、肝、腎、胃腸道等，此時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)器官的非典型癥狀；也有患者通常預(yù)后不良，以皮膚、鎖骨上淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀[5]。絕大多數(shù)病例初診時(shí)被誤診，故初診確診尤為困難，多為手術(shù)獲得標(biāo)本后的病檢確診。絨癌的滋養(yǎng)細(xì)胞可分泌HCG，YOKOI等報(bào)道96.4%的患者血清HCG異常升高[4]。因此初步診斷可依據(jù)血清高水平HCG，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，確診則需病理證實(shí)[6]。本例患者以瘤卒中癥狀首發(fā)，臨床最先考慮腦血管畸形合并腦出血，后經(jīng)病理活檢證實(shí)為絨毛膜癌，臨床再查血HCG及多次復(fù)查CT，最后修正診斷為縱膈絨毛膜癌伴腦、雙肺轉(zhuǎn)移。

男性縱膈絨毛膜癌因瘤體大、腫瘤活性高、轉(zhuǎn)移和侵犯部位廣泛，雖然早期可考慮手術(shù)切除瘤塊，但往往完全切除比較困難。手術(shù)也有可能促進(jìn)血行轉(zhuǎn)移，甚至導(dǎo)致術(shù)后病情急劇惡化。故主張術(shù)前經(jīng)多療程化療，待血清HCG接近正常、腫瘤負(fù)荷明顯減少時(shí)再行根治性手術(shù)，可降低復(fù)發(fā)。化療應(yīng)以順鉑為基礎(chǔ)[7]，出現(xiàn)腦部、肺部等轉(zhuǎn)移者還應(yīng)聯(lián)合放療。本例患者縱膈、腦及雙肺腫塊，其中腦腫塊病理活檢證實(shí)為絨毛膜癌，說(shuō)明患者已達(dá)腫瘤晚期，家屬放棄治療后死亡，為疾病發(fā)展正常轉(zhuǎn)歸。

血清HCG可作為診斷、療效評(píng)定、隨訪及預(yù)后判斷的標(biāo)志物[8]。由于縱隔絨毛膜癌具有高度侵襲性（無(wú)論治療方法和臨床分期如何）[9]，且確診困難，一旦延誤診斷，往往錯(cuò)過(guò)早期最佳治療時(shí)機(jī)。YOKOI等綜合文獻(xiàn)分析男性原發(fā)性絨癌的平均生存時(shí)間僅7.7個(gè)月，1月內(nèi)病死率達(dá)23.8%[4]。定期健康體檢以及影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)的重要方法，血清HCG檢測(cè)敏感性高，可為進(jìn)一步的診斷提供重要線索，穿刺活檢或手術(shù)切除病理學(xué)診斷可以最終診斷。