張璟，周潔，欒淑華

（1. 河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，河南濮陽(yáng)457000；2. 河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南濮陽(yáng)457000）

下肢骨科手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，老年患者多合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肺、肝、腎等功能障礙，對(duì)手術(shù)和麻醉耐受性降低，全身麻醉易增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間[1]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯可達(dá)到手術(shù)麻醉的要求，復(fù)合全身麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有較好的安全性和有效性[2]，且可減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間[3]。為提高術(shù)野清晰度，下肢手術(shù)多采用止血帶壓迫止血，但在一定程度上影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，有效抑制手術(shù)應(yīng)激和止血帶壓迫導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)[4]。本研究旨在分析右美托咪定在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者應(yīng)用止血帶后血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年06月—2017年06月于我院行下肢骨科手術(shù)的老年患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；臨床資料完善，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重高血壓、糖尿病者；患嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙者；合并凝血異常，營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病者；存在其他致痛性疾病需要止痛治療者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡53～76歲，平均年齡（62.3±9.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.3～23.2 kg/m2，平均 BMI（21.6±1.2）kg/m2；手術(shù)時(shí)間85～120 min，平均手術(shù)時(shí)間（96.5±18.7）min。觀察組男24例，女16例；年齡54～78歲，平均年齡（64.2±10.3）歲；BMI 20.8～23.5 kg/m2，平均BMI（21.5±1.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間80～115 min，平均手術(shù)時(shí)間（95.6±17.5）min。兩組性別等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

該研究由同一手術(shù)、麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程完成。對(duì)照組采用全身麻醉復(fù)合右美托咪定微量泵輸入，具體為：入室后開放靜脈通路，采用監(jiān)護(hù)儀（飛利浦MP60）監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、心電圖和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。誘導(dǎo)麻醉應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管內(nèi)插管機(jī)控通氣維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。維持麻醉采用異丙酚8～12 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，同時(shí)應(yīng)用右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133331，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）以 4 μg/mL濃度緩慢靜脈注射1 μg/kg，注射時(shí)間大于10 min，隨后用微量泵以0.2～0.7 μg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈輸入，定時(shí)追加肌松藥，維持BIS值40～60。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定泵入，具體為：患者取側(cè)臥位，靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg+舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜，穿刺區(qū)域皮膚消毒，使用索諾聲S-Never 超聲儀定位腰叢和坐骨神經(jīng)，分別注射0.5%羅哌卡因20 mL和15 mL完成神經(jīng)阻滯，右美托咪定劑量和對(duì)照組相同，維持BIS值40～60。術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛泵2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組入室后（T0）、止血帶充氣前（T1）、充氣后 30 min（T2）、60 min（T3）和放氣后 10 min（T4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、收縮壓（DBP）、舒張壓（SBP）和血氧飽和度（SaO2）；比較兩組術(shù)后12，24，48 h視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0和T1時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)刻SaO2較 T1降低，T2、T3時(shí) HR、SBP、DBP較 T1均升高，T4時(shí)較T3均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T2～T4時(shí)刻各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2～T4時(shí)刻各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與同時(shí)刻對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后12，24，48 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

3 討論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作較繁雜，加之超聲對(duì)于深部神經(jīng)顯影不夠理想，會(huì)產(chǎn)生阻滯不全、神經(jīng)血管受損及局部麻醉藥中毒，臨床運(yùn)用受到制約。運(yùn)用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合高容量（即40 mL）的腰大肌間隙阻滯，依舊有26.3%的患者會(huì)由于止血帶不耐受而需在術(shù)中加用輔助藥品。分析原因，極有可能是臀部皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等支配區(qū)與髂腰肌沒有得到阻滯。

為此，找到一種安全且科學(xué)的靜脈輔助方式來(lái)提升止血帶耐受，是臨床迫切需要研究與處理的問(wèn)題。有研究人員指出，將瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯運(yùn)用到膝部以下的手術(shù)中，隨著止血帶時(shí)間的逐步延長(zhǎng)，需要加大用量來(lái)減少呼吸抑制與瘙癢的發(fā)生率。右美托咪定是選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑之一，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。同時(shí)，右美托咪定能夠阻礙外周神經(jīng)C纖維、A纖維，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的功效；阻礙下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)與其余傷害性肽類的分泌與釋放。在本研究中，對(duì)照組術(shù)中循環(huán)波動(dòng)十分明顯，呈現(xiàn)出雙相變化，隨著止血帶時(shí)間的逐步延長(zhǎng)，患者的HR、血壓逐漸上升，出現(xiàn)由止血帶而引發(fā)的高動(dòng)力狀態(tài)，而在解除止血帶后，由于缺血再灌注，表現(xiàn)為血壓下降，HR加快；觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄍㄟ^(guò)激活α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生抗交感作用，降低傷害性刺激引起機(jī)體中兒茶酚胺的分泌與釋放，降低血兒茶酚胺的濃度；此外，右美托咪定通過(guò)激活血管平滑肌突觸α2受體來(lái)收縮血管，能夠部分減緩止血帶休克反應(yīng)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)指出右美托咪定微量泵輸入聯(lián)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者應(yīng)用止血帶后血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，疼痛減輕，有較好的應(yīng)用價(jià)值。不足之處在于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步分析驗(yàn)證。