啜東宇，林大鵬，陳玉澤，劉放

直腸癌是最常見的腸道惡性腫瘤，由于早期癥狀不明顯許多患者至中晚期才確診[1-2]。采取何種治療方案最大程度優(yōu)化局部進展期直腸癌患者的治療結(jié)局，是當下研究的熱點。對處于Ⅱ、Ⅲ期的局部進展期低位直腸癌患者而言，術(shù)后放化療已經(jīng)較為普及，但術(shù)前新輔助化療應(yīng)用的可行性仍存在爭議。XELOX新輔助化療由奧沙利鉑、卡培他濱等化療藥物組成，已經(jīng)在進展期胃癌、局部晚期食管癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中獲得成功應(yīng)用[3-4]，現(xiàn)用該方案治療局部進展期低位直腸癌患者，探討其應(yīng)用效果及安全性，旨在為此類患者尋找更為理想的治療方案并改善治療結(jié)局，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月—2016年9月在遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科接受根治性手術(shù)治療的進展期低位直腸癌患者88例，按照隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組、研究組各44例。對照組中男25例，女19例，年齡31～76(57.83±12.99)歲；TNM分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期14例；腫瘤分化程度：高分化11例，中分化29例，低分化4例。研究組中男24例，女20例，年齡30～77(57.25±13.02)歲；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期13例；腫瘤分化程度：高分化12例，中分化27例，低分化5例。2組間一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽屬知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)術(shù)中所得病灶組織經(jīng)病理證實為直腸腺癌；(2)腫瘤距肛門<7 cm；(3)TNM分期為臨床Ⅱ期或Ⅲ期；(4)Karnofsky評分≥90分；(5)心、肝、腎功能正常。排除標準：(1)合并其他部位原發(fā)惡性腫瘤；(2)合并全身感染性疾病；(3)妊娠或者哺乳期女性。

1.3 治療方法 研究組患者接受XELOX新輔助化療+根治性手術(shù)治療，具體化療方案如下：奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))靜脈滴注，130 mg/m2，d1；卡培他濱片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))口服，130 mg/m2，12 h/次，d1～d14。以21 d為1周期，持續(xù)化療3個周期。上述新輔助化療結(jié)束后行CT或者MR復(fù)查，其后行直腸癌根治術(shù)。對照組患者術(shù)前未進行化療，直接實施直腸癌根治術(shù)。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 手術(shù)評價： 術(shù)后比較2組患者的近遠端、環(huán)周腫瘤病灶切除情況。包括R0、R1、R2切除，其中R0切除是指切緣近端、遠端邊緣1 mm內(nèi)無腫瘤細胞殘留；R1切除是指顯微鏡下可見癌殘留灶；R2切除是指肉眼可見癌殘留灶。

1.4.2 腫瘤標志物檢測： 術(shù)前(研究組實施新輔助化療前)、術(shù)后1周，均留取2組患者的外周靜脈血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定其中直腸癌相關(guān)腫瘤標志物血清糖鏈抗原19-9(CA19-9)、糖鏈抗原50(CA50)、癌胚抗原(CEA)的含量。

1.4.3 癌基因表達檢測： 留取術(shù)中病灶組織標本、凍存?zhèn)溆?。參照實時熒光定量PCR法(RT-PCR)操作過程測定標本中癌基因PTTG、Smad4、Runx3、APC的mRNA表達量。設(shè)置對照組標本中上述目標基因表達量為標準值100，計算研究組標本中該基因的相對表達量。RT-PCR操作步驟如下：抽取樣品RNA、測定RNA質(zhì)量、樣品cDNA合成、梯度稀釋的標準品及待測樣品的管家基因(β-actin)實時定量PCR、制備用于繪制梯度稀釋標準曲線的DNA模板、待測樣品的待測基因?qū)崟r定量PCR，實時定量PCR使用引物列表、電泳。

1.4.4 XELOX新輔助化療相關(guān)不良反應(yīng)： 參照《國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價系統(tǒng)——通用不良反應(yīng)術(shù)語標準4.0版》評估患者惡心嘔吐、中性粒細胞減少、皮疹發(fā)生情況及嚴重程度[5]。

1.4.5 生存率： 術(shù)后進行為期2年的隨訪，以術(shù)后2年或者死亡作為結(jié)點，共隨訪87例，失訪1例，失訪按最后一次隨訪時間計算。計算1年、2年總生存率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者病灶切除情況比較 研究組患者的R0切除率為95.45%，高于對照組患者的79.55%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組患者均未出現(xiàn)R2切除，見表1。

表1 2組患者的病灶切除情況比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后血清腫瘤標志物含量比較 2組術(shù)前(新輔療前)外周血中CA19-9、CA50、CEA含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術(shù)后1周外周血中CA19-9的含量低于術(shù)前/新輔療前(P<0.01)，而手術(shù)前后CA50、CEA含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組術(shù)后1周外周血中CA19-9的含量低于對照組(P<0.01)，2組術(shù)后外周血中CA50、CEA含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后外周血中腫瘤標志物含量的比較

2.3 2組患者病灶組織中癌基因表達量比較 研究組病灶組織中PTTG、Smad4 mRNA的相對表達量高于對照組，Runx3、APC mRNA的相對表達量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者病灶組織中癌基因表達量的比較

2.4 XELOX新輔助化療相關(guān)不良反應(yīng) 研究組44例患者全部完成3個周期的化療，未因嚴重不良反應(yīng)而終止治療。發(fā)生3～4級不良反應(yīng)9例(20.45%)，其中惡心嘔吐8例，中性粒細胞減少1例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響手術(shù)。

2.5 2組患者術(shù)后1年、2年總生存率比較 2組患者1年OS水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組患者的2年OS水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后OS比較 [例(%)]

3 討 論

低位直腸癌是指距肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌，早期患者預(yù)后良好，對局部進展期患者而言根治性手術(shù)仍是最主要的治療手段,但應(yīng)配伍其他方式以鞏固療效、優(yōu)化生存率[6-7]。直腸癌根治術(shù)后放化療較為普遍，但術(shù)前化療的使用是否必要存在爭議。本研究中研究組患者采取術(shù)前XELOX新輔助化療聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的治療方案，與未接受新輔助化療的對照組相比，其R0切除率高達95.45%。腫瘤切除情況與其術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率均密切相關(guān)，是判定治療效果的可靠指標之一，上述結(jié)果說明XELOX新輔助化療可提升局部進展期低位直腸癌的病灶切除徹底程度，這與新輔助化療縮小腫瘤體積、減少相關(guān)淋巴結(jié)對周圍組織的侵犯直接相關(guān)。

除了上述直觀表現(xiàn)，外周血腫瘤標志物是量化反映患者腫瘤惡性程度的常規(guī)指標。CA19-9、CA50、CEA在不同研究報道中與消化系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)，其中CA19-9與結(jié)直腸癌的關(guān)系最為密切[8-10]。本研究中2組患者術(shù)后1周外周血中CA19-9的含量均下降，且研究組下降更為顯著，而CA50、CEA在手術(shù)(新輔療)前后均處于正常范圍內(nèi)且無明顯差異。以上結(jié)果說明XELOX新輔助化療可更為顯著地降低直腸癌相關(guān)敏感腫瘤標志物的含量、間接反映其抑癌作用。CA50、CEA含量不發(fā)生改變與其靈敏度相關(guān)，也符合臨床實際。癌基因是影響直腸癌細胞惡性行為的分子，腫瘤標志物含量發(fā)生改變也源于癌基因?qū)χ蹦c癌細胞的增殖、侵襲活力的促進作用。PTTG、Smad4屬于原癌基因，已有研究證實其可促進直腸癌細胞惡性轉(zhuǎn)移[11-12]；Runx3、APC則具有抑癌作用，已在直腸癌細胞實驗中發(fā)現(xiàn)其異常低表達[13-15]。本研究說明XELOX新輔助化療能夠有效抑制直腸癌細胞的惡性程度，這也是患者術(shù)后CA19-9含量下降的分子學原理。

XELOX新輔助化療使用后僅出現(xiàn)3～4級不良反應(yīng)9例，且經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)治療實施，故具有良好的安全性。術(shù)后進行為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組的2年生存率達90.91%，顯著高于對照組的70.45%，說明XELOX新輔助化療在提升局部進展期低位直腸癌患者的生存率方面也有積極作用。

綜上，XELOX新輔助化療適用于局部進展期低位直腸癌患者，可提升近期及遠期療效，且不會引發(fā)嚴重不良反應(yīng)。文中納入病例數(shù)相對較少，可能對以上結(jié)論的準確性產(chǎn)生一定影響，有待后續(xù)大樣本研究進一步明確。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

啜東宇：負責研究設(shè)計、實施，數(shù)據(jù)收集及文章撰寫；林大鵬、陳玉澤：負責標本收集及指標送檢；劉放：負責研究指導(dǎo)及文章審校