孫同新，楊代，房波，宋桂先，閆新海，孫書海

手指損傷是創(chuàng)傷疾病中比較常見的類型，如何才能準確及時處理手指創(chuàng)傷，讓手指更完美、更快地恢復(fù)外形及功能，已經(jīng)成為目前手外科、顯微外科醫(yī)生和手外傷患者共同關(guān)注的課題[1]。指甲(也稱甲板)屬于手指皮膚附屬組織，有屏障功能，能防御手指末節(jié)免受外傷損害，保護、維持末節(jié)手指指腹的穩(wěn)定性,增強指腹觸覺靈敏度,并幫助手指做抓、擠、壓、按等動作。而甲床組織的營養(yǎng)血液供應(yīng)豐富,有調(diào)控人體溫度、四肢末梢血液循環(huán)供血及營養(yǎng)甲板的功能[2-3]。一旦甲床遭受外傷，可能嚴重影響到手指的功能及外觀[4]。臨床一直在尋找既能覆蓋創(chuàng)面、生長指甲，又對供區(qū)損傷小且不增加患者負擔(dān)的甲床再造方法，經(jīng)過大量理論及實踐并大膽創(chuàng)新采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床手術(shù)治療甲床缺損患者，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2018年6月東營市人民醫(yī)院手足外科甲床缺損行真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床術(shù)患者35例40指作為試驗組，選取2014年7月—2016年6月甲床缺損行斷層甲床游離移植再造甲床術(shù)患者33例33指作為對照組， 2組患者性別、年齡、患側(cè)手、指別及致傷原因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 試驗組與對照組基線臨床資料比較

1.2 選擇標準 納入標準：(1)患者末節(jié)指骨完整或僅遠端少量骨質(zhì)損傷，但不影響手指長度；(2)甲母質(zhì)未缺損，指甲缺失>4 mm；(3)末節(jié)骨質(zhì)未破壞或雖有損害但不影響骨質(zhì)血運，手指指腹及末端皮膚軟組織優(yōu)良；(4)患者年齡≥15歲；(5)受傷至手術(shù)時間<12 h。排除標準：(1)伴有全身性疾病、體質(zhì)差或有嚴重臟器功能不全患者；(2)手指伴有污染、挫傷嚴重的骨折或皮膚軟組織損害患者；(3)傷處感染、瘢痕體質(zhì)患者；(4)其他不宜行真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床術(shù)或斷層甲床游離移植再造甲床術(shù)患者。

1.3 手術(shù)方法 全部患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查后進行手術(shù)。對患者進行神經(jīng)阻滯或指根阻滯+局部浸潤麻醉，做到徹底清創(chuàng)。處理骨質(zhì)外露：以0.8 mm鋼針于末節(jié)指骨背側(cè)鉆孔打眼，所有眼孔排列成方形，每個眼孔相距0.8 mm。如伴指骨骨折，則骨折處及其遠端不適合打眼，以免造成局部血液循環(huán)障礙，影響骨質(zhì)愈合和移植物成活。衡量手指指甲缺失范圍，一般取患者大臂近端內(nèi)側(cè)面等同大小的皮膚作為復(fù)合組織供區(qū)，用銳刀小心切除皮膚表皮層，顯露真皮層，沿淺筋膜下剝離切取移植物；供區(qū)可直接縫合。上臂內(nèi)側(cè)皮下脂肪少，同時位于同一手術(shù)野內(nèi)操作方便。將移植供體組織結(jié)構(gòu)顛倒，淺筋膜層在上面，真皮層在下面，用來包埋創(chuàng)面指骨外露骨質(zhì)，移植供體與創(chuàng)緣皮膚行間斷縫合，凡士林紗布塊或凡士林紗布包裹棉球打包加壓；采用4-0慕絲線間斷縫合，不宜縫合過緊、過密，以免撕裂組織，影響血運及復(fù)合組織成活率。對照組進行游離、斷層甲床移植再造術(shù)，手術(shù)方法參照文獻[5]進行。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防創(chuàng)面感染，防止組織壞死；傷口發(fā)生感染或包裹下出血、積血時，應(yīng)立即拆除縫線，打開包裹，檢查原因，及時補救處理；對患肢局部進行制動，如石膏外固定，禁止隨意拆除外固定，以限制患指活動。

1.4 觀察指標與方法 根據(jù)李寶山等[6]制定的甲板再生效果評價標準對患者術(shù)后指甲生長情況進行評價。評價結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)是指甲板和甲床貼伏完整，外觀和正常甲板基本相同，局部無觸痛；良是指甲床和甲板附著達4/5，外觀大體正常，局部無觸痛；可是指甲床和甲板附著2/3～4/5，外觀色澤度差，略顯粗糙，有輕度壓痛及輕度的縱橫嵴；差是指甲床和甲板附著范圍小于2/3，外觀沒有光澤，粗糙隆起，局部觸痛。術(shù)后10 d拆除加壓包裹出院，2周后隨訪1次，觀察移植組織成活情況及供區(qū)愈合情況，有無并發(fā)癥；3個月后隨訪1次，觀察指甲生長情況與完整性，6個月后隨訪1次，觀察甲板的完整性、貼伏情況和指甲色澤。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后指甲生長情況比較 對照組、試驗組術(shù)后6個月指甲生長優(yōu)良率分別為97.0%、97.5%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560)，見表2。試驗組患者修復(fù)甲床均能覆蓋骨質(zhì)，指甲生長完整，色澤接近對照組，2種術(shù)式均能較好地恢復(fù)指甲的外形及功能。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 對照組術(shù)后有5指(15.1%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為感染3指(9.1%)、皮下積液1指(3.0%)、甲畸形1指(3.0%)，而試驗組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.348，P=0.037)。

3 討 論

本研究采用對照研究評價了真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床手術(shù)的臨床療效及可行性，結(jié)果表明，采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床術(shù)后拆除加壓包裹后創(chuàng)面全部愈合，成活率高達100%；供皮區(qū)并發(fā)癥少，可以一期拉攏縫合，術(shù)后12 d拆線，愈合快，未出現(xiàn)不良結(jié)果；避免了指甲缺損后的瘢痕愈合和指骨外露，并且能維持手指長度和外觀，維持指甲完整，不影響甲板與甲床的附著范圍，手指無壓痛；更重要的是筋膜層的成活恢復(fù)了指甲的光滑度和光澤，和正常指甲更相近。

指甲及甲床是指腹遠端軟組織的特殊附屬結(jié)構(gòu)之一，不僅在手指拿捏細小東西時起著重要作用，其還在美容方面具有特殊的功能，甲板及甲床缺損或甲板生長的畸形則會使手指的美觀及功能受到影響[7]。甲床分為育基質(zhì)和不育基質(zhì)。育基質(zhì)在甲母質(zhì)和甲半月的下面，其表層的細胞增殖活躍，形成半透明的指甲，是甲床的生長區(qū)域。不育基質(zhì)在指甲的下面，僅僅是提供指甲向遠端生長爬行的界面，與甲體貼合嚴密，在非甲基質(zhì)處甲床具有提供甲板生長的模板功能和連接功能[8-9]。

顧玉東[10]首先提出指甲損傷缺失分為3型。1型：單純甲床損傷，對于甲床缺失小于4 mm者，可直接拉攏縫合，對于缺失大于4 mm者，則行皮膚皮片游離移植、斷層甲床游離移植或者是全層甲床移植；2型：指甲損傷合并有周圍軟組織挫傷，治療指甲損傷的方式與1型相同，但要一起修復(fù)周圍的皮膚，可以采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，如“V-Y” 推進皮瓣手術(shù)或中厚皮片游離移植治療；3型：指甲損傷同時伴有甲周、末節(jié)骨質(zhì)和手指皮膚的損害。指腹缺失可應(yīng)用“V-Y”皮瓣覆蓋外露骨質(zhì)，指骨骨折可行克氏針內(nèi)固定，采用全層皮片移植或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)甲周軟組織缺損，指甲缺失則應(yīng)用斷層真皮皮片移植或游離指甲修復(fù)。

2012年筆者采用王力剛等[11]制定的自體真皮移植修復(fù)指甲缺損的方案治療3例均獲得良好效果，但指甲外形達不到美觀要求，甲床的特殊結(jié)構(gòu)與功能要求既能覆蓋骨質(zhì)又能營養(yǎng)指甲，在此方案基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植修復(fù)再造甲床術(shù)，復(fù)合組織成活后不僅能覆蓋骨質(zhì)，還能恢復(fù)指甲的光滑度和光澤，真皮層與甲床組織更加相近，并且已取得滿意的效果。

甲床是一種特殊的皮膚附屬結(jié)構(gòu)，本研究首先從研究皮膚開始，皮膚是由表皮、真皮及皮下組織構(gòu)成，其中真皮是由纖維、基質(zhì)和細胞組成；乳頭層位于接近表皮的真皮層，又稱為真皮淺層，其下為真皮深層，也就是網(wǎng)狀層，兩者無明顯的分界。纖維分為膠原纖維、網(wǎng)狀纖維及彈力纖維，膠原纖維是真皮的主要成分，纖維束相對細，其走行各異，也不相互交織；網(wǎng)狀纖維較粗大，交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，大多數(shù)與表皮平行，因為纖維束螺旋形，所以具有伸縮性；彈力纖維在網(wǎng)狀層下部的較多，為皮膚起到支撐作用。網(wǎng)狀纖維環(huán)繞于血管和皮膚附屬器的周邊，也認為是不成熟的膠原纖維。基質(zhì)為皮膚各種組織成分提供營養(yǎng)，而且也為物質(zhì)代謝提供場所。細胞主要有成纖維細胞、組織細胞與肥大細胞[12-13]。

位于真皮和深筋膜之間的一層脂肪膜性結(jié)構(gòu)即為淺筋膜，在無深筋膜的區(qū)域，通常它是由脂肪和結(jié)締組織纖維組成，有時淺筋膜也稱為皮下脂肪，因其含有較多的脂肪成分。在此解剖基礎(chǔ)上將皮膚去除表皮層后的真皮層覆蓋骨質(zhì)，利于血液吸收，便于組織成活，切取淺筋膜淺層的脂質(zhì)層和深層的膜層，反轉(zhuǎn)后筋膜層在最外面，可能會恢復(fù)指甲的光滑度和光澤，與正常的指甲更相近[14]。

表2 試驗組與對照組術(shù)后指甲生長情況比較 [指(%)]

本研究采用真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造修復(fù)甲床的治療方法，具有以下優(yōu)點：(1)供區(qū)并發(fā)癥少，因為供皮區(qū)能夠直接縫合，因此患者愈合快，并發(fā)癥顯著減少；(2)“一皮多用”，取材時切取的斷層皮片能夠用于覆蓋皮膚缺損區(qū)，患者術(shù)后較少發(fā)生疼痛不適、指甲畸形，患指的捏持功能得到較好恢復(fù)；(3)取材方便，患者全身都能夠取材，方法簡單，不需要特殊的技術(shù)和器械。

綜上所述，真皮淺筋膜復(fù)合組織反轉(zhuǎn)游離移植再造甲床手術(shù)治療甲床缺損療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

孫同新、楊代：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；房波：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;閆新海、孫書海：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;宋桂先：進行統(tǒng)計學(xué)分析