蘇優(yōu)勒,張占普,竇長武,朝博,黃平,李昊

顱內(nèi)血管瘤是腦動脈的局限性異常擴大，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首要原因，好發(fā)于中老年人群[1-2]。顱內(nèi)血管瘤破裂出血的致殘、致死率均極高，病情兇險，需早期接受合理治療。調(diào)查顯示顱內(nèi)血管瘤破裂保守治療的患者約70%死于再破裂，故早期手術干預成為更高效的方法，目前臨床應用較多者為開顱手術夾閉、血管內(nèi)介入栓塞[3-4]。開顱手術夾閉具有操作簡便、止血迅速的優(yōu)勢，但是手術創(chuàng)傷較大；血管內(nèi)介入栓塞在近幾十年興起，精度高、創(chuàng)傷小但是操作復雜?，F(xiàn)回顧性分析破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的手術治療情況，旨在明確不同手術方案的臨床獲益及風險情況，為后續(xù)同類患者的治療選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月—2018年8月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科急診手術治療破裂顱內(nèi)動脈瘤患者78例作為研究對象，接受血管內(nèi)介入栓塞治療32例(血管介入組)、接受開顱手術夾閉治療46例(開顱手術組)。2組患者的性別、年齡、合并癥、發(fā)病至手術時間間隔、動脈瘤位置、hunt-hess分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①頭顱CT或者血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查確診顱內(nèi)動脈瘤；②顱內(nèi)動脈瘤破裂，存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；③出凝血功能正常；④年齡<80歲；⑤直系親屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并煙霧病、夾層動脈瘤等其他血管病變；②既往腦梗死等腦血管意外病史；③合并阿爾茲海默癥等認知功能異常性疾病。

1.3 治療方法 2組患者入院后即刻進行早期救護：降顱壓、緩解腦血管痙攣、補液防休克等；同時進行DSA、CT等頭顱血管檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定手術方法。

1.3.1 開顱手術組：患者接受開顱手術夾閉治療。常規(guī)全麻氣管插管，Willis環(huán)動脈瘤、大腦中動脈瘤經(jīng)側(cè)裂入路，胼周動脈瘤采取冠狀切口經(jīng)縱裂入路。解剖頸內(nèi)動脈池、視交叉池并釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，保留動脈瘤局部并分離瘤頸附近的各穿支血管、蛛網(wǎng)膜。根據(jù)術中所見動脈瘤的大小、方向、瘤頸與周圍結(jié)構(gòu)的關系選擇型號合適的動脈瘤夾并將其夾閉。對動脈瘤體積巨大、瘤頸寬長或者合并動脈粥樣硬化的患者，在夾閉后應同時用細針穿刺抽空動脈瘤腔內(nèi)的血液。術后靜脈泵注尼莫地平注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn))1 mg/h，持續(xù)靜脈泵注，治療1～2周。

1.3.2 血管介入組：患者接受血管內(nèi)介入栓塞治療。常規(guī)全麻氣管插管，術前、術中均持續(xù)靜脈滴注尼莫地平注射液，全身肝素化后經(jīng)股動脈穿刺置入動脈鞘管、造影管。DSA造影后了解動脈瘤基本信息(位置、大小、形態(tài)、瘤體直徑等)。置入適合直徑的導管至椎動脈C2水平，進一步依據(jù)載瘤動脈與動脈瘤的角度對微導管進行塑形，使導管尖端位于動脈瘤瘤腔中央。選擇合適的彈簧圈進行動脈栓塞，單次填塞彈簧圈后均進行DSA確定其完全位于動脈瘤瘤腔內(nèi)，栓塞滿意后再次行DSA直至動脈瘤不顯影后結(jié)束治療。手術結(jié)束3 h后拔除股動脈鞘管，并局部按壓穿刺點30 min左右，進行加壓包扎。術后尼莫地平注射液靜脈泵注方法同開顱手術組。

表1 2組破裂顱內(nèi)動脈瘤患者基線資料比較

1.4 觀察指標與方法 (1)記錄2組患者的手術時間、住院時間及住院費用。(2)腦損傷指標：術前、術后6 h、術后24 h留取2組患者外周靜脈血3～5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定S100B蛋白(S100B)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)含量。(3)術后并發(fā)癥：記錄2組患者術后腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水等發(fā)生情況。(4)預后：術后3個月對2組患者進行電話回訪并填寫問卷，以格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)判斷患者預后，評分1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；5分：恢復良好，恢復正常生活，但有輕度缺陷。

2 結(jié) 果

2.1 手術時間、住院時間及住院費用比較 血管介入組患者的手術時間、住院時間短于開顱手術組患者，住院費用高于開顱手術組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組破裂顱內(nèi)動脈瘤患者手術時間、住院時間及住院費用比較

2.2 腦損傷指標比較 術前2組患者血清S100B、NSE含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6 h、24 h兩組血清S100B、NSE的含量均低于術前，且血管介入組上述指標含量進一步低于開顱手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水等術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組破裂顱內(nèi)動脈瘤患者治療前后腦損傷指標含量比較

表4 2組破裂顱內(nèi)動脈瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 格拉斯哥預后評分(GOS)比較 血管介入組患者的GOS評分值、GOS 4～5分病例數(shù)百分比高于開顱手術組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組破裂顱內(nèi)動脈瘤患者治療預后比較

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤出血是僅次于腦出血及腦梗死的腦血管意外，保守治療后約70%患者死于再破裂出血，故早期外科手術干預是最理想的治療方式[5-6]。顯微外科開顱手術、血管介入栓塞治療是目前臨床治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的主要方式，開顱手術可直視下打開蛛網(wǎng)膜下腔并釋放血性腦脊液，同時具有動脈瘤頸夾閉率高的優(yōu)點，但開顱操作可增加腦脊液漏及感染風險，對腦組織也有一定損傷[7-8]。血管介入栓塞在近20年來獲得蓬勃發(fā)展，最大優(yōu)勢為微創(chuàng)，在心理及生理上均更易被患者接受，但也存在手術費用相對昂貴等缺點[9-10]。本研究中2組接受不同外科干預方式的患者，血管介入組的手術時間、住院時間較短，而住院費用較高，上述結(jié)果說明血管介入栓塞治療的微創(chuàng)特點可大幅縮短手術時間并加速患者術后康復，但術中需植入多個栓塞材料，直接增加治療費用，這可能成為血管介入栓塞在臨床中普及的重要制約因素之一。

血管介入栓塞治療無需開顱即可到達顱內(nèi)目標血管，有效避免了開顱尋找目標血管過程中對周圍正常腦組織的損傷及血管神經(jīng)的刺激[11-12]。S100B、NSE是臨床研究最多的用于腦損傷程度評估的血清學指標，生理狀態(tài)下其在人體循環(huán)血中含量甚微，當腦損傷發(fā)生時其含量增加，且隨損傷程度加劇而持續(xù)上升[13-14]。本研究中血管介入組患者術后早期(術后6 h、術后24 h)血清中S100B、NSE的含量均較低，從血清學指標層面明確了該手術方式的微創(chuàng)特性，術中小損傷可能為后續(xù)患者預后的優(yōu)化創(chuàng)造良好條件。

顱內(nèi)動脈瘤患者良好預后的獲得一方面與血管夾閉及時與否、術中腦組織損傷相關，還與術后并發(fā)癥的發(fā)生關系密切。腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水均是破裂顱內(nèi)動脈瘤患者術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，腦血管痙攣是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的最主要因素，發(fā)生率高達50%～70%[15-16]。本研究中血管介入組患者的術后腦血管痙攣發(fā)生率為68.75%，略高于開顱手術組的60.87%，但2組統(tǒng)計學差異無意義，這個結(jié)果可能與血管介入組無法及時清除蛛網(wǎng)膜下腔血液對血管的刺激相關。腦梗死、慢性腦積水是破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的多見遠期并發(fā)癥[17]，本研究中血管介入組、開顱手術組術后腦梗死、慢性腦積水發(fā)生率差異不顯著。既往認為開顱手術有利于及時釋放血性腦脊液，可能在降低腦積水方面存在優(yōu)勢，但是本研究結(jié)果表明開顱手術組患者上述并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，推測與術中止血材料應用、電灼干擾等致術后粘連進而增加腦積水風險相關。在遠期治療結(jié)局方面，血管介入組患者的GOS評分及GOS 4～5分病例數(shù)百分比較開顱手術組高，但差異均無統(tǒng)計學意義。

由此可見，血管內(nèi)介入栓塞、開顱手術夾閉均可用于破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療。血管內(nèi)介入栓塞具有微創(chuàng)、術后恢復迅速、術中腦組織損傷小等優(yōu)勢，但花費相對較多。2種手術方式術后腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，可能對治療預后產(chǎn)生直接影響，說明不管應用何種手術方式，均應制定妥善方案對患者進行術后處理以最大程度減少相關并發(fā)癥發(fā)生、鞏固手術治療效果。本研究中各組納入病例數(shù)相對較少，可能對具體數(shù)據(jù)及統(tǒng)計計算結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，有待后續(xù)大樣本研究進一步明確。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

蘇優(yōu)勒、李昊：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張占普、竇長武：分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;朝博、黃平：實施研究過程，資料搜集整理，進行統(tǒng)計學分析