趙杰剛，尤炎麗，李春燕，尚喜艷，賈竹敏，李轉(zhuǎn)珍，陳士芳

本研究創(chuàng)新點：

冠心病是一種常見的心血管病，是國務(wù)院發(fā)布的我國慢性病防治中長期規(guī)劃重點防控疾病之一。心臟康復(fù)已成為現(xiàn)代心臟病學標準治療不可或缺的一部分。我國心臟康復(fù)目前處于起步階段，傳統(tǒng)的心臟康復(fù)教育主要以住院期間的口頭說教和灌輸形式為主，患者參與度不高，而心臟康復(fù)參與度及依從性是影響心臟康復(fù)效果的重要因素。本文基于合理行動理論，構(gòu)建的心臟康復(fù)教育方案，充分發(fā)揮護士在心臟康復(fù)中的主導(dǎo)作用，聚焦于患者行動態(tài)度、主觀規(guī)范、行動控制感，方案簡便易行且康復(fù)效果可即時量化追蹤，可有效促進患者對于心臟康復(fù)的認識和理解，實現(xiàn)良好的院外心臟康復(fù)依從性，對降低患者心血管事件的再發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

冠心?。╟oronary heart disease）是我國心血管病患者首位住院和死亡原因［1-2］。隨著心血管病介入醫(yī)學的快速發(fā)展，發(fā)病后成熟的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和有效的胸痛中心搶救體系［3］使冠心病住院病死率逐年下降。但是由于心臟事件后的康復(fù)與二級預(yù)防體系的基本缺失［4］，以及患者對心臟康復(fù)益處和改變不健康生活方式的認識不足，大部分患者出院后仍會反復(fù)發(fā)病和再住院［5］，不僅影響患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔和勞動力損失。因此，我國現(xiàn)階段迫切需要建立一種便捷、經(jīng)濟、有效的院外心臟康復(fù)方式來保證心血管病患者的帶病生存質(zhì)量。我國心臟康復(fù)工作現(xiàn)處于起步階段，真正規(guī)范的心臟康復(fù)臨床實踐尚未完全開展，很多心臟康復(fù)中心或門診不論是場地、設(shè)備還是人員配備均明顯不足［4］，作為心臟康復(fù)中心或門診的護士，更好地發(fā)揮護士的健康教育職能，將心臟康復(fù)的核心內(nèi)容—康復(fù)教育工作做到位，對于實現(xiàn)患者的院外心臟康復(fù)效果最大化具有重要意義。

合理行動理論（theory of reasoned action）是美國學者FISHBEIN等提出，其核心觀點為：行動態(tài)度、主觀規(guī)范和行動控制感是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、重要他人支持越多、感知到的行為控制力越強，行為意向就越強，個體采取行為的可能性就越大［6］。合理行動理論作為一種健康行為改變理論已成功運用于艾滋病預(yù)防、運動鍛煉、戒煙等健康相關(guān)行為的建立。本研究以合理行動理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建一種心臟康復(fù)中心或門診護士主導(dǎo)的患者心臟康復(fù)教育模式，以期有效轉(zhuǎn)變患者不良行為，促進心臟康復(fù)的實施。本研究就該模式的效果進行初步評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2017年3—12月在河南科技大學第一附屬醫(yī)院行PCI術(shù)后出院冠心病患者85例為研究對象。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標準［7］；（2）住院期間行PCI；（3）出院2～3周內(nèi)；（4）年齡18～70歲；（5）符合冠心病患者的危險分層低中危分層患者［8］。排除標準：（1）因精神疾病、認知障礙、嚴重身體殘疾無法配合試驗；（2）嚴重的心肌缺血或運動負荷試驗顯示嚴重心肌缺血；（3）合并嚴重心力衰竭，肺、肝、腎和造血系統(tǒng)的嚴重疾病；（4）符合冠心病患者的危險分層高危分層患者［8］。剔除標準：（1）再次發(fā)病或各種原因再入院；（2）未完成4次個體化教育；（3）電話隨訪失訪或拒絕電話隨訪；（4）死亡。對于符合納入標準的患者，采用簡單隨機分組法，將單日出院的患者納入干預(yù)組，雙日出院的患者納入對照組。干預(yù)組43例、對照組42例，兩組患者性別、年齡、病程、病變血管數(shù)量、合并高血壓、糖尿病比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 對照組與干預(yù)組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the control group and the intervention group

1.2 研究方法 干預(yù)組實施心臟康復(fù)教育模式；對照組實施傳統(tǒng)健康教育：住院期間實施常規(guī)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括冠心病的疾病知識、治療方法、合理膳食、適量運動、正確服藥、心理調(diào)適等，出院后1個月、3個月進行電話隨訪。

1.3 心臟康復(fù)教育模式

1.3.1 目的 本心臟康復(fù)教育模式以幫助PCI術(shù)后出院患者認識心臟康復(fù)的重要性、改善不健康生活方式、掌握科學的心臟康復(fù)知識及危險因素控制方法為目的。

1.3.2 內(nèi)容 心臟康復(fù)教育模式干預(yù)周期為12周，除了在患者住院期間進行2次集體講座外，分別針對每例患者進行4次個體化教育，第一次個體化教育時間為出院2～3周內(nèi)，之后分別間隔2周、4周、4周（見表2）。心臟康復(fù)教育模式既是一個包括評估患者能力-促進現(xiàn)狀認知-制定/修訂康復(fù)方案-督促康復(fù)方案執(zhí)行的循環(huán)往復(fù)的動態(tài)過程，也是一個患者與教育者促進階段目標實現(xiàn)與調(diào)整教育內(nèi)容的互動過程。

表2 個體化心臟康復(fù)教育模式Table 2 Individualized cardiac rehabilitation education model

1.3.2.1 評估患者能力 （1）評估心血管病危險因素控制情況及服藥依從性：采用患者危險因素控制情況及服藥依從性問卷進行評估，服藥依從性問卷包括合理膳食行為、戒煙限酒行為、服藥依從性3個方面。合理膳食行為包含3個問題：“您每餐是否執(zhí)行了‘211餐盤法’［9］？”“您有限制每日用鹽量（〈5 g）、用糖量、用油量（〈25 g）嗎？”“您會閱讀食物包裝上的標簽來識別能量、脂肪和鈉含量嗎？”，3個問題均為“是”即為達標。戒煙限酒行為包含2個問題：“您是否已經(jīng)戒煙（吸煙者戒煙，不吸煙者遠離吸煙環(huán)境）？”“您是否控制每日攝入酒精量［10］（男性〈25 g，女性〈15 g）？”，每個問題均為“是”即為達標。服藥依從性參照Morisky服藥依從性問卷（MMAS-8）［11］，包含3個問題：“在過去2周內(nèi)，您是否有時忘記服藥？”“您是否有時自行減少藥量？”“當自覺癥狀改善時，您是否擅自停藥”，3個問題均為“否”即為依從性好。（2）評估有氧運動耐力：采用6 min步行試驗評估患者的有氧運動耐力，并通過手機應(yīng)用程序6 min步行測試（v1.0.1.9）APP上傳記錄數(shù)據(jù)。

1.3.2.2 促進現(xiàn)狀認知 通過面對面溝通與交流，與患者建立信賴關(guān)系；借助患者危險因素控制情況及MMAS-8和心臟康復(fù)手冊，幫助患者理解動脈粥樣硬化危險因素、現(xiàn)存主要問題、心臟康復(fù)的益處以及運動、飲食、戒煙限酒等目標的達成情況；提供患者所需的相關(guān)知識和心理援助。

1.3.2.3 制定/修訂心臟康復(fù)方案 根據(jù)患者評估結(jié)果，與其共同制定或修改心臟康復(fù)方案（運動、戒煙限酒、飲食、用藥、心理）、告知相關(guān)知識及注意事項等。本研究中，有氧運動方式為快走、走跑交替；抗阻運動方式為啞鈴鍛煉。依據(jù)患者6 min步行距離（6MWD）制定和調(diào)整快走速度，協(xié)助患者計算和調(diào)整完成單位距離所需的時間，例如評估患者6MWD為450 m，則將患者日常運動快走地點設(shè)置為450 m/圈，要求患者初始運動時6 min內(nèi)走完1圈，12周內(nèi)階段性調(diào)整目標，逐步達到6 min走完600 m。啞鈴鍛煉以男性2～4磅，女性1～2磅來調(diào)整抗阻運動強度。指導(dǎo)患者有氧運動5～7次/周，每次包括熱身、放松環(huán)節(jié)共計40 min，運動間隔時間不超過2 d；抗阻運動3次/周，20 min/次。其他戒煙限酒、飲食、用藥、心理方面，根據(jù)患者的個體化問題設(shè)置階段目標和具體實施辦法。

1.3.2.4 督促方案執(zhí)行 通過患者微信群打卡、電話隨訪和即時微信在線答疑，監(jiān)測患者階段目標的執(zhí)行情況，并針對患者具體情況給予及時教育指導(dǎo)。運動方案執(zhí)行情況的監(jiān)測采取以下兩種方法：對于有條件在運動中佩戴心率腕帶（通過藍牙連接手機APP）的患者，將其手機APP記錄的運動靶心率作為監(jiān)測日常運動的客觀指標；對于無條件應(yīng)用心率腕帶的患者，將其手機微信運動步數(shù)作為監(jiān)控日常運動的估算指標。

1.4 觀察指標及評價工具 干預(yù)前和干預(yù)后收集干預(yù)組和對照組患者6MWD、日常運動鍛煉依從性、心血管病危險因素達標情況等資料。（1）有氧耐力指標：6MWD。（2）日常運動鍛煉依從性：使用心率腕帶的24例（干預(yù)組12例，對照組12例）患者，設(shè)定其手機APP記錄的心率每天累計達到靶心率，即美國運動醫(yī)學學會推薦的中等運動強度〔（220-年齡）×（55%～69%）〕［12］至少30 min為達標標準。其他43例（干預(yù)組22例，對照組21例）患者，設(shè)定其手機微信運動步數(shù)每日8 000步以上，且步行時自測心率達到靶心率為達標標準。（3）心血管病危險因素：檢測體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油水平［13］；通過問卷以及日常各項督促結(jié)果評價合理膳食、戒煙、限酒和服藥依從性達標率。

1.5 倫理措施 本研究接受了河南科技大學臨床醫(yī)學院倫理委員會的審查并得到承認。研究開始前就研究意義、目的、方法、受益、風險等，當面向受試者進行了詳細說明，并征得同意，簽署知情同意書。對照組患者在研究結(jié)束后，補充心臟康復(fù)教育模式中的各項內(nèi)容，鼓勵養(yǎng)成健康生活方式。1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或配對χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 6MWD 共納入85例患者，其中干預(yù)組43例，對照組42例。干預(yù)組中，2例因再入院退出，1例因再次發(fā)病但未住院退出，6例未堅持完成4次個體化教育退出；對照組中，4例電話隨訪失訪退出，3例因再入院退出，2例拒絕電話隨訪退出，最終67例（78.8%）患者完成隨訪，干預(yù)組34例，對照組33例。干預(yù)前兩組患者6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者6MWD較對照組增長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者干預(yù)前后6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后6MWD較干預(yù)前增長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后6MWD比較（±s，m）Table 3 Comparison of 6MWD before and after intervention between the control group and the intervention group

表3 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后6MWD比較（±s，m）Table 3 Comparison of 6MWD before and after intervention between the control group and the intervention group

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 33 508±43 526±51 -1.638 〉0.05干預(yù)組 34 500±53 557±47 -12.162 〈0.05 t值 -0.668 2.597 P值 〉0.05 〈0.05

2.2 日常運動鍛煉依從性 干預(yù)組12例運動中佩戴心率腕帶的患者，手機APP記錄顯示日常有氧運動靶心率達標率為9/12，其記錄的平均心率與美國運動醫(yī)學學會推薦的中等運動強度范圍一致；22例未佩戴心率腕帶的患者微信運動步數(shù)記錄顯示日常運動量達標率為81.8%（18/22），其步行時自測心率與設(shè)定的靶心率范圍一致。在此期間患者未出現(xiàn)不良事件及并發(fā)癥。

對照組12例運動中佩戴心率腕帶的患者，手機APP記錄顯示日常有氧運動靶心率達標率為7/12，其記錄的平均心率與美國運動醫(yī)學學會推薦的中等運動強度范圍一致；21例未佩戴心率腕帶的患者微信運動步數(shù)記錄顯示日常運動量達標率為61.9%（13/21）。在此期間患者未出現(xiàn)不良事件及并發(fā)癥。

2.3 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后實驗室檢查指標比較 干預(yù)前后兩組患者BMI（除干預(yù)前）、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、LDL-C、三酰甘油水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組患者干預(yù)前與干預(yù)后BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、LDL-C、三酰甘油水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)前與干預(yù)后收縮壓、糖化血紅蛋白、三酰甘油水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后BMI、舒張壓、LDL-C水平較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后達標率比較 干預(yù)前兩組患者合理膳食、戒煙、限酒、服藥依從性達標率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者合理膳食、服藥依從性達標率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者戒煙、限酒達標率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者干預(yù)前與干預(yù)后合理膳食、戒煙、限酒達標率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者干預(yù)后服藥依從性達標率較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)前與干預(yù)后服藥依從性達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)后合理膳食、戒煙、限酒達標率較干預(yù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

表4 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后實驗室檢查指標比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes before and after intervention between the control group and the intervention group

表4 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后實驗室檢查指標比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory examination indexes before and after intervention between the control group and the intervention group

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

組別 例數(shù) BMI（kg/m2） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 33 24.2±1.9 24.0±1.8 1.778 〉0.05 131±16 131±14 0.087 〉0.05 73±13 71±10 1.586 〉0.05干預(yù)組 34 25.1±2.0 24.6±2.0 5.099 〈0.01 131±15 130±12 1.224 〉0.05 78±14 73±10 2.863 〈0.01 t值 2.147 1.520 0.159 -0.181 1.506 0.984 P值 〈0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05組別 糖化血紅蛋白（%） LDL-C（mmol/L） 三酰甘油（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 5.69±1.50 5.61±0.81 0.372 〉0.05 2.76±0.62 2.67±0.54 0.617 〉0.05 2.03±0.94 1.86±0.85 1.548 〉0.05干預(yù)組 5.52±1.33 5.64±0.64 -0.831 〉0.05 2.84±0.53 2.47±0.48 3.421 〈0.01 1.89±1.08 1.58±0.75 1.632 〉0.05 t值 -0.446 0.212 0.612 -1.557 -0.533 -1.376 P值 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05 〉0.05

3 討論

合理行動理論認為行動意愿是由行動態(tài)度、主觀規(guī)范和行動控制感共同決定。有研究表明，基于合理行動理論的健康教育通過提高個體的感知疾病易患性，通過擴展目標人群提高個體的主觀規(guī)范，可成為健康行為的共同干預(yù)途徑，對于提高干預(yù)效果具有重要意義［14］。本研究心臟康復(fù)教育模式聚焦于患者行動態(tài)度、主觀規(guī)范和行動控制感。行動態(tài)度的影響因素有對疾病理解、現(xiàn)狀認識、問題點明確，本心臟康復(fù)教育模式通過個體化現(xiàn)狀評估、充分溝通、知識提供促進患者行動態(tài)度轉(zhuǎn)變；主觀規(guī)范的影響因素有是否感受到周圍期待，本心臟康復(fù)教育模式通過面對面溝通、電話、微信、手機APP等形式使患者感受到周圍的期待；行動控制感的影響因素有患者認為簡單、有必要的資源和技術(shù)，本心臟康復(fù)教育模式通過提供個性化、可行性強、安全可靠的運動、飲食、戒煙限酒及服藥方法，且使患者通過數(shù)據(jù)直觀確認行動效果，促進行動控制感。

表5 對照組與干預(yù)組患者干預(yù)前后達標率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the control rate before and after intervention between the control group and the intervention group

本研究結(jié)果顯示，對照組患者干預(yù)前后6MWD無差異，接受心臟康復(fù)教育的干預(yù)組患者6MWD較干預(yù)前增長，這與干預(yù)組日常運動鍛煉依從性更好密切相關(guān)。有研究對2型糖尿病患者體力活動意圖和行為的決定因素進行了研究，結(jié)果表明運用合理行動理論為基礎(chǔ)的模型可以促進2型糖尿病患者的體力活動［15］。本研究中，教育者通過可量化可追蹤的6 min步行試驗評估患者的有氧運動耐力，分析運動益處和鼓勵階段性進步，激發(fā)和保持患者的運動意愿；對于沒有運動習慣的患者初期建議僅采取快走、走跑交替、啞鈴等簡單易行的運動形式，并依據(jù)6MWD制定和調(diào)整運動強度保證患者的運動控制感；將手機APP記錄的運動靶心率或手機微信運動步數(shù)作為監(jiān)測日常運動的客觀指標，同時輔以微信打卡、面對面溝通、電話隨訪、同伴教育等形式促進患者運動鍛煉的主觀規(guī)范。另外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)組運動中佩戴心率腕帶的患者日常運動量達標率高達9/12，這與關(guān)于可穿戴設(shè)備有助于提高運動依從性的相關(guān)研究［16］一致。證明基于合理行動理論的運動康復(fù)教育能夠更好地促進患者對于運動益處的認識和理解，實現(xiàn)持久的運動行為轉(zhuǎn)變，提高患者的有氧運動耐力和日常運動鍛煉依從性。

有研究顯示，合理行動理論在飲食、戒除煙酒、藥物等醫(yī)療相關(guān)行為的研究中被用作良好的理論基礎(chǔ)［17］。本研究中，經(jīng)傳統(tǒng)教育干預(yù)后的對照組患者戒煙達標率和限酒達標率分別為45.5%和51.5%，合理膳食達標率為48.5%，尤其值得關(guān)注的是，對于服藥依從性達標率非常不理想，33.3%的患者在過去2周內(nèi)有忘記服藥的情況，與之相比，干預(yù)組患者合理膳食、戒煙、限酒達標率較干預(yù)前升高，主要是由于教育者根據(jù)個體的不同危險因素和心理類型，在行動態(tài)度、主觀規(guī)范上給予個性化的教育和指導(dǎo)，在行動控制感方面著重提供簡單有效的行為改變策略。例如戒煙限酒方面，鼓勵患者一次性戒煙，逐漸減少飲酒量，對于不能一次成功的患者，鼓勵患者自己設(shè)定階段性目標，逐漸減量；飲食方面，鼓勵患者實踐“211餐盤法”，即每餐2拳頭蔬菜、1拳頭蛋白質(zhì)類，1拳頭的主食類，并逐漸掌握控制油鹽脂類入量、解讀食物包裝標簽以及合理搭配飲食等方法；用藥方面，講解藥物知識和用藥方法，鼓勵患者使用口服藥盒或定時提醒藥盒，強調(diào)藥物不良反應(yīng)與相關(guān)監(jiān)測指標的聯(lián)系，督促患者監(jiān)測并重視各項生理指標，尤其是血壓、血糖的家庭自測［18］和血脂的復(fù)查；心理方面，初期重視與患者建立情感連接，強調(diào)運動對情緒健康的益處，鼓勵其表達自身感受，適時給予適當建議，對于復(fù)雜心理問題及時求助專業(yè)心理醫(yī)生。有Meta分析結(jié)果顯示，健康行為意愿是預(yù)測和理解健康行為的決定性因素［19］?；诤侠硇袆永碚摰男呐K康復(fù)教育模式，隨著時間的延長，更有助于促進患者對自身危險因素的認知和促進行為改變的意愿，從而改善心血管病危險因素。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，基于合理行動理論的心臟康復(fù)教育模式是一種可行的心血管病慢性期教育模式。心臟康復(fù)教育模式的重點在于結(jié)合對患者有氧運動耐力和危險因素的綜合評估，促進患者對自身現(xiàn)狀的認知，在向患者講解疾病知識的同時，啟發(fā)患者逐步建立對自身健康的責任感，形成心臟康復(fù)的理念，學習并借助各種工具和他人的幫助，主動參與自我管理，達到長期有效提高院外生活質(zhì)量的目的。同時本研究存在樣本量較少，干預(yù)時間較短，僅應(yīng)用于PCI術(shù)后的患者，建議今后將此教育模式推廣至其他心血管病患者的健康教育中，給予長期跟蹤隨訪，以推動我國心臟康復(fù)工作的發(fā)展。