周媛苑，陳正香，陳文月*，傅巧美，毛賽虎

脊柱側(cè)凸是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲并伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形，手術(shù)治療是嚴(yán)重脊柱側(cè)凸有效的治療手段［1］，對(duì)脊柱側(cè)凸伴隨外觀畸形可起到明顯的矯正作用。脊柱側(cè)凸后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)現(xiàn)已成為治療各類(lèi)型脊柱側(cè)凸常用的手術(shù)方法，如先天性脊柱側(cè)凸、特發(fā)性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)源性脊柱側(cè)凸、馬凡綜合征伴脊柱側(cè)凸等?；颊咝g(shù)后需絕對(duì)臥床7～10 d，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。壓瘡不僅影響患者康復(fù)，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理成本。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，脊柱損傷患者行定時(shí)軸線翻身可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生［2］。以往的翻身枕僅有一種角度，無(wú)法滿足不同患者不同時(shí)期對(duì)翻身角度的需求。為滿足不同患者術(shù)后對(duì)翻身角度的不同需求，提高其舒適度，促進(jìn)其康復(fù)，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科護(hù)理人員設(shè)計(jì)了可以調(diào)節(jié)支起角度的可調(diào)節(jié)角度式翻身枕（實(shí)用新型專利號(hào)：ZL2014 2 0699793.6），能夠根據(jù)患者不同需求設(shè)定相應(yīng)角度。特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者采用可調(diào)節(jié)角度式翻身枕的效果顯著，現(xiàn)將可調(diào)節(jié)角度式翻身枕的設(shè)計(jì)以及在特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用過(guò)程匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，有閱讀書(shū)寫(xiě)能力；首次行脊柱側(cè)凸后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)；術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。選取2015年1月—2016年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科收治的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者61例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為固定組（31例）和調(diào)節(jié)組（30例），患者均知情且自愿參與本研究，本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 固定組術(shù)后使用常規(guī)固定角度為45°的R型翻身枕進(jìn)行軸線翻身；調(diào)節(jié)組術(shù)后使用可調(diào)節(jié)角度式翻身枕（見(jiàn)圖1），該翻身枕本體采用中等硬度海綿，表面為曲面，與人體背部生理曲線相吻合，本體下表面為硬質(zhì)板，硬質(zhì)板下部設(shè)置支撐桿，底板上設(shè)置對(duì)應(yīng)的固定槽，可將支撐桿固定在不同位置改變翻身枕角度，根據(jù)患者的需求，提供15°、30°、45°、60°、90°的翻身角度，起始角度為45°，若患者感覺(jué)不舒適，則按照患者意愿調(diào)節(jié)合適角度，進(jìn)行軸線翻身（見(jiàn)圖2）?？祻?fù)后期患者側(cè)臥時(shí)調(diào)整為90°，放于背部給予一定的支撐。

圖1 可調(diào)節(jié)角度式翻身枕Figure 1 Adjustable turning pillow

圖2 不同支起角度的可調(diào)節(jié)角度式翻身枕Figure 2 Adjustable turning pillow with different support angles

責(zé)任護(hù)士于術(shù)前1 d宣教時(shí)，教會(huì)患者術(shù)后軸線翻身配合方法，使其掌握翻身技巧，消除其對(duì)術(shù)后翻身的恐懼。患者均臥于醫(yī)院統(tǒng)一配置的高密度泡沫床墊，術(shù)后常規(guī)使用止痛劑，術(shù)后6 h開(kāi)始翻身，左側(cè)臥位—右側(cè)臥位—左側(cè)臥位交替，由兩名護(hù)士合作完成，引流管拔除前1次/2 h，若患者體位無(wú)法維持2 h，按需協(xié)助患者翻身。引流管拔除后，夜間根據(jù)患者皮膚及睡眠情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)翻身時(shí)間。翻身時(shí)記錄患者的臥位、翻身角度、體位維持時(shí)間、有無(wú)壓瘡及壓瘡分級(jí)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料 入院后采集患者的一般資料，包括性別、年齡、術(shù)前Cobb角度、Braden評(píng)分等。兩組患者采用Braden評(píng)分表［3］評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，評(píng)分≤9分為極高危，評(píng)估1次/d；10～12分為高危，評(píng)估1次/2 d；13～14分為中度高危，評(píng)估2次/周；15～18分為低度高危，評(píng)估1次/周。

1.3.2 疼痛程度 術(shù)后首次下床活動(dòng)后由患者自己采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估疼痛程度。VAS是疼痛評(píng)估最常用的評(píng)估表，評(píng)分〈4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，〉7分為重度疼痛［4-5］。

1.3.3 舒適狀況 患者下床活動(dòng)后，采用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［6-8］評(píng)價(jià)舒適狀況，GCQ包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28個(gè)條目，采用4級(jí)Likert Scale評(píng)分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反向題1分表示非常同意，4分表示非常不同意。評(píng)分為28～112分，評(píng)分越高表明越舒適。評(píng)分〈56分為低度舒適，56～84分為中度舒適，〉84分為高度舒適［9］。

1.3.4 翻身次數(shù) 責(zé)任護(hù)士記錄術(shù)后72 h內(nèi)的翻身次數(shù)，次數(shù)越多表明體位維持時(shí)間越短，患者越不舒適。

1.3.5 壓瘡情況 術(shù)后責(zé)任護(hù)士立即觀察患者有無(wú)壓瘡，并于每次翻身時(shí)觀察有無(wú)壓瘡，在翻身卡上記錄翻身時(shí)間及皮膚情況（完好/壓瘡）。完好：受壓皮膚輕度潮紅，無(wú)紅、腫、痛或麻木感，解除壓力30 min內(nèi)的皮膚顏色可恢復(fù)正常；壓瘡：受壓皮膚出現(xiàn)紅腫、痛或麻木，解除壓力30 min內(nèi)的皮膚顏色不能恢復(fù)正常［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、Braden評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；調(diào)節(jié)組術(shù)前Cobb角度大于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者VAS、GCQ評(píng)分、翻身次數(shù)及壓瘡發(fā)生情況比較 調(diào)節(jié)組患者的VAS評(píng)分低于固定組，GCQ評(píng)分高于固定組，翻身次數(shù)少于固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。兩組壓瘡發(fā)生率均為0。

表2 兩組患者VAS、GCQ評(píng)分及翻身次數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of VAS scores，GCQ scores，body turning frequency between two groups

表2 兩組患者VAS、GCQ評(píng)分及翻身次數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of VAS scores，GCQ scores，body turning frequency between two groups

注：VAS=視覺(jué)模擬評(píng)分法，GCQ=舒適狀況量表

組別 例數(shù) VAS評(píng)分（分）GCQ評(píng)分（分）翻身次數(shù)（次）固定組 31 4.6±1.4 69.2±11.4 44.4±3.8調(diào)節(jié)組 30 3.6±1.2 78.1±6.8 40.8±3.0 t值 2.727 25.436 4.162 P值 0.008 〈0.001 〈0.001

3 討論

3.1 依據(jù)患者意愿選擇翻身角度可減輕疼痛并提高舒適度本研究結(jié)果顯示，固定組患者術(shù)后GCQ得分為（69.2±11.4）分，調(diào)節(jié)組為（78.1±6.8）分，均屬于中度舒適，但調(diào)節(jié)組GCQ評(píng)分高于固定組。固定組VAS評(píng)分為（4.6±1.4）分，屬于中度疼痛；調(diào)節(jié)組為（3.6±1.2）分，屬于輕度疼痛，調(diào)節(jié)組VAS評(píng)分低于固定組。引起患者不舒適的原因包括以下方面：一個(gè)方面是手術(shù)帶來(lái)的疼痛，另一方面與頻繁的翻身有關(guān)。翻身作為簡(jiǎn)單又有效的方法，通過(guò)縮短受壓時(shí)間和減輕剪切力，從而預(yù)防壓瘡，但是頻繁的翻身打擾患者休息，增加患者不舒適感、器械相關(guān)性不良事件發(fā)生及護(hù)理工作量［11］。本研究結(jié)果顯示，固定組術(shù)后72 h患者翻身次數(shù)為（44.4±3.8）次，調(diào)節(jié)組為（40.8±3.0）次，兩組翻身頻次均超過(guò)規(guī)定次數(shù)（36次），但調(diào)節(jié)組翻身次數(shù)少于固定組，說(shuō)明調(diào)節(jié)組患者維持同一體位的時(shí)間更長(zhǎng)，因此與固定組患者比較，舒適度更高。術(shù)后疼痛、制動(dòng)是壓瘡發(fā)生的主要因素，本研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩組患者通過(guò)調(diào)整翻身枕的位置或角度處于舒適體位后，同時(shí)保持軀干、脊柱處于軸線位，主動(dòng)進(jìn)行四肢的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，緩解肌肉緊張，對(duì)預(yù)防壓瘡也起到了一定作用。

3.2 不同的翻身角度未增加患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 兩組患者Braden評(píng)分均為低度高危，需護(hù)士協(xié)助其更換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。有文獻(xiàn)指出，患者持續(xù)保持同一體位2 h可形成短暫的壓力源性循環(huán)損傷，局部組織如果持續(xù)受壓超過(guò)2 h，可能引起組織不可逆的損害［12］。因此，兩組患者均選擇翻身間隔時(shí)間為≤2 h，在此間隔時(shí)間內(nèi)完成翻身，能有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。另外患者所臥的高密度泡沫床墊具有良好的吸濕性和透氣性，彈性大，可承受患者體質(zhì)量，減少壓瘡的發(fā)生［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生壓瘡。因此，在2 h內(nèi)協(xié)助患者完成1次翻身，即使給予不同的翻身角度，均不會(huì)增加壓瘡發(fā)生。

3.3 不同的翻身角度可滿足患者的不同需求 有研究認(rèn)為脊柱手術(shù)后軸線翻身的角度為45 °～60 °，翻身角度過(guò)大會(huì)加重脊柱對(duì)內(nèi)固定的負(fù)荷，引起關(guān)節(jié)突骨折［14］。因此在滿足患者舒適度的基礎(chǔ)上，為脊柱側(cè)凸術(shù)后患者提供〈60 °的翻身角度是安全的。由于脊柱側(cè)凸患者的發(fā)生節(jié)段、側(cè)凸方向及Cobb角度不同，以致手術(shù)涉及的節(jié)段和術(shù)中的創(chuàng)傷程度也不相同，因此患者對(duì)于術(shù)后的體位需求也不相同。即使同一患者左右兩側(cè)臥位時(shí)，對(duì)翻身角度的要求也不一樣。因此單一角度的翻身枕不能滿足患者需求。在使用同一角度的翻身枕時(shí)，患者術(shù)后早期（尤其是手術(shù)3 d內(nèi)），常不能維持同一體位達(dá)到2 h，需要護(hù)士通過(guò)將翻身枕平肩靠近或遠(yuǎn)離脊柱正中線移動(dòng)，來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)翻身角度的目的。但靠近脊柱正中線會(huì)壓迫脊柱正中術(shù)后切口，引起患者疼痛；遠(yuǎn)離脊柱正中線使患者骶尾部落于床面，導(dǎo)致翻身不徹底，增加了發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，將可調(diào)節(jié)角度式翻身枕平患者肩部沿脊柱正中線放于背部，通過(guò)支撐桿調(diào)節(jié)支起角度達(dá)到調(diào)節(jié)翻身角度的目的，可有效地避免固定角度翻身枕存在的不足，提高患者舒適度。

3.4 本研究的局限性 本研究的樣本量較少，從而導(dǎo)致論證強(qiáng)度較弱，后期需將研究擴(kuò)大至其他類(lèi)型以及不同Cobb角度的脊柱側(cè)凸患者，進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。有研究表明，減壓床墊的使用使患者翻身間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至4 h，壓瘡發(fā)生率無(wú)明顯增加［15］。而本研究選取的2 h的翻身間隔時(shí)間是常規(guī)的、較保守的，因此有關(guān)可調(diào)節(jié)角度式翻身枕能否延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間、減少翻身次數(shù)有待進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。

綜上所述，特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后使用可調(diào)節(jié)角度式翻身枕，可以滿足不同時(shí)期及個(gè)體本身對(duì)翻身角度需求，彌補(bǔ)了常規(guī)翻身枕角度單一的缺陷，更好地減輕患者疼痛，減少術(shù)后翻身次數(shù)，提高患者舒適度，且不增加壓瘡發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，可以推廣至其他類(lèi)型脊柱側(cè)凸患者及其他脊柱疾病患者術(shù)后使用。