周燕飛，鄭穗生，鄒立巍，楊立狀

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科，安徽 合肥 230601；2.中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像部，安徽 合肥 230031）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD）是由于胚胎時期心血管異常發(fā)育所致[1]。伴有2 種或2種以上畸形的先天性心臟病，即為復(fù)雜型CHD[2]。計算機(jī)體層血管成像（CT angiography,CTA）技術(shù)可以清晰地顯示各房室結(jié)構(gòu)及心外大血管，彌補(bǔ)超聲檢查的不足。CT 的X 射線的輻射對嬰幼兒存在潛在風(fēng)險。本研究優(yōu)化嬰幼兒心臟CTA 掃描方案，采用256 層iCT 前瞻性心電門控行心臟CTA 掃描，降低患兒接受的輻射劑量，同時獲取較高質(zhì)量的圖像，為術(shù)前評估提供準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年9月合肥高新心血管病醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院合作單位）經(jīng)手術(shù)證實(shí)的CHD 的患兒50 例為研究對象。所有患兒術(shù)前均在本院行心臟超聲心動圖（UCG）及心臟CTA檢查。根據(jù)檢查方法分為回顧組和前瞻組?；仡櫧M23 例患兒采用回顧性心電門控掃描；前瞻組27 例患兒采用前瞻性心電門控掃描。人口學(xué)數(shù)據(jù)見表1。所有患兒無明確碘劑及麻醉劑過敏史。研究經(jīng)合肥高新心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，檢查前均與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

表1 兩組患兒人口學(xué)資料比較

1.2 檢查方法

所 有 患 兒 均 采 用Philips 256 層iCT（Brilliance iCT）機(jī)掃描。較小患兒檢查前行麻醉劑鎮(zhèn)靜，取仰臥位，足先進(jìn)，腹部及以下鉛衣覆蓋。前瞻性心電門控掃描，掃描R-R 間期3 歲以下取45%，3 歲以上取75%。掃描參數(shù)：管電壓80 kV，管電流80 ～ 120 mAs，螺距1.0 cm，層厚1.0 cm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)頭皮靜脈或手背靜脈注入300 mg/ml 非離子型碘對比劑，劑量為2 ml/kg，注射時間13 ～15 s，計算個體化注射流速。注射完畢后同流速注射生理鹽水15 ml。掃描觸發(fā)點(diǎn)取左心室，觸發(fā)掃描CT 閾值180 HU，足到頭側(cè)掃描。掃描范圍自胸廓入口處水平至膈下。掃描結(jié)束后將薄層圖像傳至EBW 工作站，采用MPR、MIP、VR 等方法進(jìn)行CT 三維重建。

1.3 輻射劑量統(tǒng)計

記錄每例CTA 檢查的平均容積CT 計量指數(shù)（CTDI）、劑量長度乘積（DLP），根據(jù)公式換算成有效劑量（ED），ED=DLP×κ，其中κ 為換算因子。國際輻射防護(hù)委員會（ICRP）2007年標(biāo)準(zhǔn)，小兒胸部κ 值：＜1 歲為0.039，1 ～5 歲為0.026，5 ～10 歲為0.018[3]。

1.4 圖像質(zhì)量評估

由2 位主治醫(yī)師對圖像進(jìn)行分級評估。評價標(biāo)準(zhǔn)：3 級，顯示清晰、無偽影；2 級，顯示比較清晰、少量偽影；1 級，顯示一般、中度偽影；0 級，顯示差，偽影重[4]。

1.5 畸形分類

參照Van Praagh 節(jié)段分析法[5]將各類畸形分為心內(nèi)、心臟大血管連接、心外大血管畸形。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。兩組年齡、體重不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩組間圖像質(zhì)量差異用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析，兩組輻射劑量參數(shù)CDTI、DLP 和ED 符合正態(tài)分布，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒掃描圖像質(zhì)量評估

回顧組和前瞻組均無0 級圖像，滿足診斷要求 （見表2）。兩組患兒掃描圖像質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.311，P=0.190）。

表2 兩組患兒掃描圖像質(zhì)量評估 例

2.2 輻射劑量比較

前瞻組CTDI、DLP、ED 值與回顧組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），前瞻組低于回顧組。見表3。

CTA 共發(fā)現(xiàn)畸形206 處。包括法洛四聯(lián)癥25 例（見圖1A），心內(nèi)膜墊缺損9 例（見圖1B），肺靜脈異位引流2 例，右室雙出口7 例，主動脈縮窄2 例（見圖1C），房間隔缺損33 例，室間隔缺損18 例，肺動脈閉鎖3 例（見圖1D），動脈導(dǎo)管未閉18 例（見圖1E）等。伴發(fā)其他：氣管性支氣管8 例，縱隔側(cè)枝血管23 例（見圖1F），肺部感染28 例等。手術(shù)共檢出畸形208 處。心內(nèi)畸形術(shù)前UCG 手術(shù)符合率與CTA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。心臟-大血管連接、心外大血管畸形CTA 手術(shù)符合率與UCG 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CTA 手術(shù)符合率優(yōu)于UCG。見表4。

表3 兩組患兒掃描CTDI、DLP、ED 比較 （±s）

表3 兩組患兒掃描CTDI、DLP、ED 比較 （±s）

組別 n CTDI/mGy DLP/（mGy/cm） ED/mSv回顧組 23 4.66±1.28 64.36±15.68 2.00±0.60前瞻組 27 3.92±1.04 49.82±13.63 1.55±0.40 t 值 2.234 3.510 3.194 P 值 0.030 0.001 0.002

圖1 先天性心臟病心臟CTA 重建圖像

表4 術(shù)前CTA、UCG 手術(shù)符合率比較 %

3 討論

隨著CT 設(shè)備更新、掃描技術(shù)發(fā)展，心臟CTA 在小兒CHD 診斷中占有重要地位。本文中CTA 檢查根據(jù)患兒年齡選擇不同R-R 間期，避免因患兒心跳速度過快，右心室內(nèi)湍急血流沖擊室壁造成的運(yùn)動偽影。觸發(fā)后從對比劑注入相反的方向開始掃描，避免造影劑團(tuán)頭端產(chǎn)生的高濃度偽影?；仡櫺孕碾婇T控掃描是在心電信號的控制下采用螺旋連續(xù)掃描。優(yōu)點(diǎn)：得到的是完整心動周圍心臟容積的連續(xù)數(shù)據(jù)，可進(jìn)行任意R-R 期相圖像重建，選擇最佳圖像。缺點(diǎn)：輻射劑量較大。前瞻性心電門控掃描的X 射線發(fā)射為間斷式，檢查床運(yùn)動為步進(jìn)式，通過預(yù)設(shè)曝光的時間窗，僅在預(yù)設(shè)時相進(jìn)行曝光，在移床過程中不產(chǎn)生X 射線，降低有效輻射劑量。本研究中回顧組和前瞻組的圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組CTA 圖像對CHD 的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前瞻組患兒接受的X 射線輻射劑量與回顧組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，前瞻組低于回顧組，這與陳偉等[6]研究結(jié)果一致。

心臟CTA 在各房室腔、大血管內(nèi)對比劑充盈良好時掃描，得到的圖像組織對比度高，沒有射線硬化束偽影的干擾[7]。本文中根據(jù)患兒體重計算出個體對比劑注射流速。圖像各房室內(nèi)造影劑充填均勻，左右房室間存在高低密度差，有助于判斷房室間隔缺損處穿隔血束方向。本組中1 例2 個月患兒心臟CTA 檢出法洛氏四聯(lián)癥，房間隔1.5 mm 缺損區(qū)見右向左分流高密度射血束，與心臟超聲和手術(shù)結(jié)果相符。當(dāng)有較大房間隔缺損時，心房水平分流較快，對比劑流速可適當(dāng)降低，有助于右心房內(nèi)對比劑均勻充填。

CHD 在術(shù)前行CTA 檢查可準(zhǔn)確顯示UCG 難以發(fā)現(xiàn)的心外血管畸形、縱隔側(cè)枝、冠狀動脈及支氣管畸形、內(nèi)臟異位等。術(shù)前準(zhǔn)確、全面地顯示細(xì)小側(cè)枝循環(huán)，提示肺內(nèi)是否存在炎癥，對手術(shù)方案的選擇、制定具有重要意義[8]。本研究經(jīng)手術(shù)證實(shí)，心內(nèi)畸形CTA 的手術(shù)符合率略低于超聲，但兩種檢查方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心臟-大血管畸形、心外畸形CTA的手術(shù)符合率高于UCG，CTA 的總體診斷手術(shù)符合率優(yōu)于UCG。與楊房等[9]研究結(jié)果相符。楊凱華[10]研究表明心外畸形CTA 檢出率高于超聲，但易漏診小的動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損，對瓣膜結(jié)果的顯示、右心室流出道狹窄和主動脈騎跨的分型程度的判斷不及超聲。本研究中1 例手術(shù)證實(shí)為右心室流出道狹窄合并肺動脈瓣狹窄，而CTA 僅顯示右心室流出道狹窄。

綜上所述，256 層iCT 前瞻性心電門控劑量優(yōu)化心臟CTA 檢查，降低X 射線輻射劑量的同時，為復(fù)雜CHD 術(shù)前診斷提供更豐富的信息。