賴丹，黃毅嵐，蒲俊梅，劉璐，肖燕

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科，2.藥劑科，四川 瀘州 646000）

隨著新生兒聽力篩查項(xiàng)目的深入開展，嬰幼兒聽力損失的檢出率明顯增高[1-2]。嚴(yán)重的聽力損失會(huì)導(dǎo)致顯著的言語語言發(fā)育的滯后，引起明顯的交流和學(xué)習(xí)能力的缺陷[2-3]。因此，早期聽力診斷對(duì)患兒言語語言的康復(fù)尤為重要。對(duì)無法配合主觀聽力檢查的嬰幼兒和兒童來說，聽性腦干反應(yīng)測(cè)試（auditory brainstem response,ABR）成為早期診斷聽力損失以及量化聽力損失程度的必要檢查手段[4]。然而，每一次ABR 檢查持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需要受試兒童處于安靜、放松的狀態(tài)，其目的是減少肌電運(yùn)動(dòng)等產(chǎn)生的偽跡對(duì)ABR 記錄的影響。對(duì)無法配合檢查的患兒來說，不得不使用鎮(zhèn)靜藥物以輔助檢查的完成。盡管臨床廣泛使用的水合氯醛具有較高的安全性和有效性[5]，但仍然有鎮(zhèn)靜無效或患兒監(jiān)護(hù)人拒絕使用鎮(zhèn)靜藥物的情況，如何在預(yù)約的時(shí)間內(nèi)完成檢查成為臨床工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，ABR 檢查鎮(zhèn)靜藥物無效的普遍原因是缺乏睡眠剝奪[6]。與正常睡眠相比，在短期睡眠剝奪后可獲得更安靜，更不易打斷的睡眠補(bǔ)償時(shí)間[7]。而且，短期睡眠剝奪或鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)下記錄到的ABR 的波幅和潛伏期與自然狀態(tài)一致[8]。因此，在保障主體睡眠的情況下，鼓勵(lì)家長(zhǎng)在ABR 測(cè)試前對(duì)孩子進(jìn)行短暫的睡眠剝奪有利于提高鎮(zhèn)靜藥物的有效性[6，9-10]。本文的研究目的是探討單獨(dú)采用睡眠剝奪或聯(lián)合水合氯醛鎮(zhèn)靜在ABR 檢查中的有效性和可行性，同時(shí)為臨床實(shí)踐提高效率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月—2016年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院聽力及言語疾病診療中心進(jìn)行ABR 檢查的兒童共689 例。男性356，女性333；最小3月齡，最大11 歲，平均（3.8±2.6）歲，其中263 例＞6月齡。對(duì)于資料不全的患兒不予納入研究。本研究獲西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并于檢查預(yù)約時(shí)簽署知情同意書。

1.2 ABR 測(cè)試準(zhǔn)備及鎮(zhèn)靜方法

根據(jù)本院聽力言語疾病診療中心的檢查流程，所有嬰幼兒ABR 檢查均實(shí)行預(yù)約制，并向受試者監(jiān)護(hù)人詳細(xì)介紹檢查事項(xiàng)。如檢查前需要帶孩子平時(shí)喜歡的奶或飲品，以便用于混合水合氯醛，特別要強(qiáng)調(diào)的是受試者檢查前晚的睡眠準(zhǔn)備。單獨(dú)采用睡眠剝奪或使用水合氯醛鎮(zhèn)靜是家長(zhǎng)可以選擇的確保孩子配合檢查的方法。所有家長(zhǎng)都會(huì)被建議在孩子平時(shí)的睡眠習(xí)慣時(shí)間基礎(chǔ)上，至少提前2 h 喚醒孩子。針對(duì)那些在知情同意時(shí)拒絕接受鎮(zhèn)靜藥物的家長(zhǎng)和低于6月齡的患兒家長(zhǎng)，會(huì)更加強(qiáng)調(diào)睡眠剝奪對(duì)完成檢查的重要性。

讓一位監(jiān)護(hù)人陪同患兒在測(cè)試室內(nèi)直到進(jìn)入睡眠狀態(tài)。如果在30 min 以內(nèi)孩子可進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)，將不使用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)于＞6月齡的受試者會(huì)等待1 h。對(duì)無法進(jìn)入睡眠狀態(tài)且不能配合檢查的患兒，可根據(jù)患兒的體重、年齡確定水合氯醛用量。10%水合氯醛，按照體重計(jì)算用量（0.5 ml/kg）[11]，最多不超過10 ml/次。用一次性注射器吸取適量（本院制劑室提供）混入奶或飲品中，鼓勵(lì)患兒自己口服，對(duì)不能合作的患兒（特別是小嬰兒）可用注射器取下針頭，從患兒嘴角注入。在整個(gè)鎮(zhèn)靜持續(xù)過程中，受試者處于1 位接受過培訓(xùn)及有口服鎮(zhèn)靜藥物處置經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師監(jiān)護(hù)之中。對(duì)有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)功能低下的受試者不建議使用水合氯醛鎮(zhèn)[12]。

1.3 數(shù)據(jù)采集

通過檢測(cè)技師的統(tǒng)一檢查記錄提取數(shù)據(jù)，包括：睡眠剝奪時(shí)間（以患兒家屬自述的較平時(shí)睡眠習(xí)慣提前喚醒患兒的時(shí)間為界定）；鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間；水合氯醛用量；檢查準(zhǔn)備時(shí)間；患兒用藥后不良反應(yīng)；檢查開始與結(jié)束時(shí)間；中斷的次數(shù)及時(shí)間等。由于本中心有1 臺(tái)以上ABR 測(cè)試儀，故所有兒童ABR 檢查均預(yù)約為晨起首位受試者，無明顯檢查等待時(shí)間。

ABR 檢測(cè)使用美國智聽Smart-EP 機(jī)型，刺激聲采用短聲（click，刺激數(shù)率19.7 次/s）和短純音（tone burst，刺激數(shù)率19.7 次/s）分別測(cè)試。氣導(dǎo)ABR 檢測(cè)500、1 000、2 000 和4 000 Hz 的閾值。以上數(shù)據(jù)及患兒基本信息一并收集，以電子文檔形式保存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LDS-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，并采用χ2分割法進(jìn)行兩兩比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入的689 例ABR 受試者，一次性檢查成功率為94.6%（652/689）。440 例患兒通過自發(fā)睡眠進(jìn)入檢查狀態(tài)（207 例＜6月齡，233 例＞6月齡），其中未完成檢查20 例，檢查成功率95.5%（420/440）。249 例患兒通過水合氯醛鎮(zhèn)靜后進(jìn)入檢查狀態(tài)，其中17 例未完成檢查，檢查成功率93.2%（232/249）。5 例患兒觀察到（5/249，2%）水合氯醛用藥后的不良反應(yīng)，其中3 例患兒出現(xiàn)嘔吐，2 例出現(xiàn)過度睡眠，但都予觀察后自行緩解。在＜6月齡的263 例患兒中，水合氯醛的用藥率非常低，僅為21.3%（56/263），余207 例患兒均通過自發(fā)睡眠進(jìn)入測(cè)試狀態(tài)。

根據(jù)ABR 檢查前睡眠剝奪時(shí)間（剝奪時(shí)間≥2 h或＜2 h）及使用水合氯醛鎮(zhèn)靜與否，將689 例患兒分為4 組（第1 組：睡眠剝奪時(shí)間≥2 h+0 鎮(zhèn)靜；2 組：睡眠剝奪時(shí)間≥2 h+水合氯醛；第3 組：睡眠剝奪時(shí)間＜2 h+0 鎮(zhèn)靜；第4 組：睡眠剝奪時(shí)間＜2 h+水合氯醛）。各組男性，女性分布，聽力損失程度分布經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患兒的自發(fā)睡眠分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中第1 組患兒的自發(fā)睡眠比率最高，為77.6%。見表1。

在4 組不同的受試者中，＜6月齡的嬰兒較大齡兒童更容易進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在1 h 以內(nèi)的入睡率高于同組的其他受試者。各組性別、自發(fā)睡眠、聽力損失程度分布及根據(jù)年齡的入睡情況分布見表1。第1 和3 組中，＜6月齡與＞6月齡受試者間檢查等待及準(zhǔn)備時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.487 和10.895，P =0.014 和0.004）。

在4 組受試者中，對(duì)平均檢查準(zhǔn)備時(shí)間和完成ABR 記錄時(shí)間比較，第1 組和第2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063 和0.071）。其余各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第2 組和第4 組患兒較第4 組患兒更容易在30 min 內(nèi)開始測(cè)試。第4 組水合氯醛藥物鎮(zhèn)靜后ABR 檢查成功率較第3 組無提高（P＞ 0.05）。見表2。

表1 ABR 受試者性別、自發(fā)睡眠、聽力損失及根據(jù)年齡的入睡情況分布情況

表2 4 組受試者的睡眠剝奪與ABR 檢查完成結(jié)果 （x±s）

3 討論

隨著普遍新生兒聽力篩查項(xiàng)目的廣泛開展，出現(xiàn)的大量可疑病例需要進(jìn)一步聽力學(xué)檢查，以明確診斷。ABR 作為客觀聽覺測(cè)試是應(yīng)用于診斷嬰幼兒及兒童最為常用的聽力檢測(cè)方法。然而，讓已形成固有睡眠習(xí)慣的嬰幼兒或兒童在預(yù)約的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入完全放松或自然睡眠的狀態(tài)是獲得準(zhǔn)確ABR 測(cè)試結(jié)果的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)受試者不管是否使用水合氯醛鎮(zhèn)靜均可以完成ABR 的檢查，獲得準(zhǔn)確測(cè)試結(jié)果。短期睡眠剝奪是確保受試者配合完成測(cè)試的關(guān)鍵。在保障主體睡眠的基礎(chǔ)上，絕大多數(shù)家長(zhǎng)愿意接受短期睡眠剝奪以避免鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)從而遵醫(yī)囑執(zhí)行該措施。本研究中440 例（63.9%）患兒僅通過睡眠剝奪后即獲得自發(fā)性睡眠，這意味著50%以上的受試者實(shí)現(xiàn)零用藥，大大減少水合氯醛在ABR 檢查中的用量。同時(shí)，睡眠剝奪時(shí)間≥2 h 的受試者更容易在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入理想的安靜狀態(tài)，允許聽力技師進(jìn)行皮膚處理、電極放置以便開始檢查等，且平均測(cè)試時(shí)間也短于睡眠剝奪時(shí)間＜2 h 者。最主要的原因是他們睡眠剝奪的時(shí)間長(zhǎng)短不同。其一，在睡眠剝奪后，往往出現(xiàn)睡眠代償和深睡眠時(shí)間的延長(zhǎng)，有利于達(dá)到理想的安靜狀態(tài)和減少覺醒[13]。其二，與筆者采用的睡眠剝奪方式（后半夜睡眠剝奪）有關(guān)。與上半夜睡眠剝奪的方式相比，后半夜的睡眠剝奪法更易被受試者家庭所接受，更易實(shí)施，可早于平時(shí)起床時(shí)間2 ～3 h 喚醒受試者。另外，有效的醫(yī)患溝通也是確保檢查順利完成的重要因素。提前對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥物知情同意，會(huì)對(duì)睡眠剝奪以提高檢查成功率的重要性有更加重視的態(tài)度和執(zhí)行力。

水合氯醛是在睡眠剝奪無效后的補(bǔ)充。它主要對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用而廣泛應(yīng)用于臨床工作?？诜下热┛杀荒c道迅速吸收[14]，且操作方便，適用于門診檢查。本研究采用的水合氯醛劑量是指南推薦的50 mg/kg，研究發(fā)現(xiàn)藥物的高劑量并不等于鎮(zhèn)靜有效率的增加[15]，相反，可能增加該藥物并發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，同是睡眠剝奪時(shí)間＜2 h 的第3、第4 組間比較，采用水合氯醛鎮(zhèn)靜后并未增加ABR 的測(cè)試成功率。其可能的原因是對(duì)沒有睡意的受試者使用水合氯醛，有時(shí)甚至是強(qiáng)行喂他們，會(huì)增加受試者的恐懼、害怕和不安全感。在這種復(fù)雜情緒狀態(tài)下，特別是一些稍大齡的孩子會(huì)很難平復(fù)下來進(jìn)入安靜或睡眠狀態(tài)。

本研究263 例＜6月齡的受試者中，僅56 例使用水合氯醛進(jìn)行鎮(zhèn)靜。在該類研究對(duì)象中如此低比例的使用鎮(zhèn)靜藥物是由于他們較大齡孩子更難于控制鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)。水合氯醛具有較強(qiáng)的胃腸道刺激性，口服藥物?？梢饜盒?、嘔吐，甚至呼吸窘迫、窒息等。在患兒嘔吐后，再用藥劑量則很難計(jì)算，可能會(huì)導(dǎo)致用藥過量。而且水合氯醛通常代謝為三氯乙烷而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，其后者的半衰期為8 ～12 h。而在小嬰兒中，其三氯乙烷的半衰期較大齡孩子延長(zhǎng)3 ～4倍時(shí)間。應(yīng)充分評(píng)估在低齡嬰兒中使用水合氯醛的風(fēng)險(xiǎn)，因此水合氯醛的用量宜越少越好。