吳玉立，劉金柱，喻文立

（1.天津市第一中心醫(yī)院 麻醉科，天津 300192；2.天津市兒童醫(yī)院 麻醉科，天津 300074）

小兒扁桃體射頻消融術(shù)是小兒耳鼻喉科常見手術(shù)之一。因為手術(shù)操作與麻醉管理常需共用氣道，此外手術(shù)部位在口咽部，口咽部分泌物和血液可能進入氣道，所以扁桃體射頻消融術(shù)全身麻醉時需要進行氣管插管。而氣管插管有無套囊的選擇一直是研究者們爭議的熱點，有學者認為8 歲以下兒童不宜采用帶套囊的氣管導管，會增加氣道黏膜損傷，也有學者認為在此類手術(shù)中采用無套囊氣管導管，會使血液和口腔分泌物進入氣道風險增加。因此，本研究對比分析氣管插管有無套囊對該類患兒圍術(shù)期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年1月天津市兒童醫(yī)院全身麻醉下行扁桃體射頻消融術(shù)患兒100 例。年齡3 ～8 歲，體重≥10 kg；男性63 例，女性37 例。納入標準為全身麻醉下行扁桃體射頻消融術(shù)患兒，ASA分級為1、2 級，排除影響氣管插管的先天性氣道結(jié)構(gòu)異常和術(shù)前存在上呼吸道感染癥狀患兒。納入實驗患兒按隨機數(shù)表法平均分為麻醉誘導期實驗組（T 組）和對照組（N 組），每組50 例，所有患兒家屬均簽署知情同意書。T 組采用帶套囊氣管導管進行插管，N組則采用不帶套囊的氣管導管進行插管。

1.2 治療方法

兩組患兒均采用靜脈麻醉誘導以及靜脈麻醉維持?；純喝胧液蟀闯Ｒ?guī)進行吸氧，監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈，誘導時給予依托咪酯0.3 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，同時給予甲強龍1 mg/kg 預(yù)防拔管后氣道水腫。達到滿意麻醉深度后進行氣管插管，采用彎喉鏡片進行氣道暴露，氣管導管型號選擇依據(jù)Modified Cole 公式：ID[mm]=Y/4+4，取小0.5 號氣管導管備用，帶套囊氣管導管套囊壓力不超過20 cmH2O（1 cmH2O=100 Pa），插管深度依據(jù)公式Depth（cm）=Y/2+12。插管時操作輕柔，避免刺激與損傷氣道黏膜，插管后聽診雙肺呼吸音對稱，連接呼吸機進行控制通氣，氣道峰壓15 cmH2O，呼吸頻率15 ～20 次/min。靜脈麻醉維持采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，丙泊酚維持劑量為5 mg/（kg·h），瑞芬太尼維持劑量為0.1 μg/（kg·min），術(shù)畢滿足拔管條件后拔除氣管導管，送入PACU。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患兒以下指標：控制通氣時有無漏氣，手術(shù)過程中有無更換氣管導管，氣管插管維持時間，拔管時氣道內(nèi)是否吸出血性分泌物，拔管后是否存在喘鳴，拔管后SpO2最低值以及有無相關(guān)并發(fā)癥（聲門水腫、氣道損傷、術(shù)后聲音嘶?。?。主要觀察指標為拔管后是否存在喘鳴。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、體重和插管管號等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

兩組患兒插管時間分別為（41.26±8.90）和（40.78±8.10）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；T 組患兒出現(xiàn)術(shù)中漏氣和更換氣管導管的例數(shù)少于N 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

兩組患兒術(shù)畢拔管時喘鳴和拔管后SpO2最低值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但T 組患兒拔管時未吸出氣管內(nèi)血性分泌物，N 組患兒拔管時有6 例出現(xiàn)氣管內(nèi)血性分泌物，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

T 組患兒中僅出現(xiàn)1 例術(shù)后并發(fā)癥，聲門水腫，延長氣管插管帶管時間及機械通氣時間，拔管后出現(xiàn)喘鳴，對癥給予激素治療后好轉(zhuǎn)，無進一步嚴重并發(fā)癥發(fā)生；N 組無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患兒一般情況比較 （n =50）

表2 兩組患兒機械通氣時間、控制呼吸時有無漏氣、 是否更換導管情況比較 （n =50）

表3 兩組患兒術(shù)畢氣管內(nèi)血性分泌物、拔管時喘鳴、 拔管后SpO2 最低值情況比較 （n =50）

3 討論

氣道管理在小兒麻醉中至關(guān)重要，帶套囊和不帶套囊氣管導管在小兒麻醉中也經(jīng)常應(yīng)用。但通常認為8 歲以下兒童不宜選用帶套囊氣管導管[1]。因為對同樣的患兒需選擇相對較小內(nèi)徑的帶套囊氣管導管，而這會增加氣道阻力和患兒呼吸做功，導管內(nèi)徑較小也會增加導管堵塞的風險，過度充氣的套囊會導致氣管內(nèi)壁黏膜局部缺血，軟骨膜形成深潰瘍甚至累及氣管軟骨環(huán)，繼發(fā)黏膜下膠原纖維形成瘢痕組織，引起結(jié)締組織增厚，這將增加術(shù)后拔管喘鳴、喉痙攣的風險并可能導致氣道狹窄[2]，嚴重者甚至需要進行氣管切開或氣道重建。但由于耳鼻喉科手術(shù)特殊性，不帶套囊氣管導管氣道密閉性較差，術(shù)中血性液體可能流入氣道，增加誤吸和肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。并且，因為兒童氣道結(jié)構(gòu)的特殊性，兒童氣道呈橢圓形，最窄處位于聲門下環(huán)狀軟骨處，所以無套囊氣管導管對氣道的密閉性通常不能達到滿意效果，會引起術(shù)中機械通氣漏氣、術(shù)中血性液體誤吸以及通氣不滿意更換氣管導管和換管損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥。所以，有研究者[3]認為對小兒耳鼻喉科手術(shù)應(yīng)當應(yīng)用帶套囊的氣管導管。但是帶套囊氣管導管也存在相應(yīng)的問題。

既往研究中小兒帶套囊氣管導管拔管后喘鳴發(fā)生率為2%[4]。本研究中T 組和N 組患兒術(shù)后喘鳴發(fā)生率分別為14%和16%，比較無差異，說明帶套囊氣管導管并不會增加術(shù)后喘鳴的風險，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無差異。SHI 等[5]在2016年對3 782例小兒氣管插管有無套囊進行meta 分析，發(fā)現(xiàn)帶套囊組（1979 例）中有94 例出現(xiàn)拔管后喘鳴（4.75%），而無套囊組患兒（1803 例）中有99 例出現(xiàn)拔管后喘鳴（5.49%），兩組術(shù)后出現(xiàn)喘鳴和咽喉痛的發(fā)生率無差異。2009年WEISS 等進行一項包含2246 例患兒的多中心大樣本隨機研究發(fā)現(xiàn)，拔管后喘鳴兩組發(fā)生率分別為4.4%和4.7%，同樣無差異[6]。

應(yīng)用帶套囊氣管導管時術(shù)中持續(xù)監(jiān)測套囊壓力同樣重要。來自英國2015年數(shù)據(jù)表明，66.8%的麻醉醫(yī)師在兒科麻醉中應(yīng)用帶套囊氣管導管時不會測量套囊壓力[7]。而通常來說，套囊壓力不應(yīng)超過20 cmH2O，過高的套囊壓力是術(shù)后咽喉痛的重要因素，咽痛發(fā)生率隨套囊壓力增大而增加，當套囊壓力超過30 和40 cmH2O 時，術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率分別為68%和96%，而套囊壓力0 cmH2O 時發(fā)生率為0%～10%，11 ～20 cmH2O 時發(fā)生率僅為4%[8]。

本研究中N 組術(shù)中漏氣發(fā)生率為22%，高于T組（2%），且換管率也高于T 組（16% VS 2%）。機械通氣漏氣帶來的相關(guān)問題也較多。術(shù)中漏氣可能會導致麻醉氣體泄露造成室內(nèi)空氣污染，患兒肺膨脹不全不能得到有效通氣，造成氧合不當，影響呼氣末二氧化碳波形，不能準確評估潮氣量和肺順應(yīng)性，而且氣道密閉不全也會增加誤吸風險，術(shù)中漏氣也會增加換管率，進一步增加多次插管損傷和術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生率。相應(yīng)研究也表明，帶套囊氣管導管能降低漏氣和換管發(fā)生率，只要管號選擇合適，適當?shù)臍饽覂?nèi)壓并不會引起聲門下黏膜的缺血壞死，反而因為氣道密閉性更好能降低誤吸風險[9]。SHI 等[5]2016年meta 分析結(jié)果表明，N 組患兒換管率為29.4%， 高于T 組（1.97%），換管原因主要為氣管導管進入時有阻力、氣道壓超過20 cmH2O 時無氣體泄漏以及間歇正壓通氣時過度漏氣。2009年WEISS 等[6]的研究也得出相似結(jié)論，N 組和T 組患兒換管率分別為30.8%和2.1%，N 組患兒換管率高于T 組。

術(shù)中漏氣不僅會造成手術(shù)室內(nèi)空氣污染，還會增加醫(yī)用氣體消耗及患者住院費用。ESCHERTZHUBER等[10]發(fā)現(xiàn)七氟烷用量在N組和T組分別為16.1和6.2ml；醫(yī)用氣體消耗量在N 組和T 組分別為129 和46L；兩種氣體總費用在N 組和T 組分別為13.4 和5.2 歐元，N 組患兒七氟烷消耗量、醫(yī)用氣體消耗量及相關(guān)費用遠高于T 組。同樣，ENGELHARDT 等[11]在2006年研究中得出相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)最低新鮮氣體流量在N 組為1.15 L/min，遠高于T 組的0.2 L/min，表明無套囊氣管導管漏氣不僅會導致無效氣道壓力監(jiān)測和不準確的呼末二氧化碳波形，也會導致麻醉氣體泄露的污染以及患者相關(guān)費用的增加。因此，選用帶套囊氣管導管可使患者更大地獲益。

本研究也存在一定局限性。本研究未監(jiān)測氣管導管位置及導管尖端至氣管隆突距離，未持續(xù)監(jiān)測套囊壓力等，以及術(shù)后隨訪時間較短，因此需要更多的多中心大樣本隨機對照研究對相關(guān)問題進行進一步深入研究。

綜上所述，帶套囊氣管導管可安全用于8 歲以下小兒行全身麻醉下扁桃體射頻消融術(shù)，降低患兒術(shù)中機械通氣漏氣風險以及換管率，并減少麻醉氣體泄露造成的空氣污染和降低相關(guān)費用，且不增加小兒拔管術(shù)后喘鳴發(fā)生率和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。