李欣欣，王 磊

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150002)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)的患者均為危重癥患者，會(huì)因機(jī)體免疫功能降低而導(dǎo)致腸胃功能減弱，影響營(yíng)養(yǎng)吸收，因此，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)供給方法尤為重要[1]。腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過消化道之外的途徑(通常是指靜脈途徑)為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式[2]。當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重癥或高代謝患者難以通過消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝取時(shí)，通常會(huì)考慮通過腸外營(yíng)養(yǎng)為患者補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素及微量元素。通過腸外營(yíng)養(yǎng)可以更好地維持危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)免疫功能，幫助患者度過危險(xiǎn)期[3-5]。由于腸外營(yíng)養(yǎng)需要在患者體內(nèi)置管，護(hù)理難度相對(duì)較高，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生；此外，醫(yī)囑書寫、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、藥物配置和使用各環(huán)節(jié)疏忽都會(huì)對(duì)患者造成不可估量的損傷[6-7]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程各環(huán)節(jié)的管理方法的研究較少見。本研究通過構(gòu)建“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作工作模式，用于ICU中進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)過程中各環(huán)節(jié)，在為患者提供合理營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年3月至2018年3月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU接受腸外營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者124例，其中男性患者68例，女性患者56例；年齡55～72歲，平均(65.42±11.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICU接收標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均對(duì)本研究知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙或神志不清者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；心、肝及腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組患者中，男性患者33例，女性患者29例；平均年齡(66.27±11.52)歲。對(duì)照組患者中，男性患者35例，女性患者27例；平均年齡(65.23±11.21)歲。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用ICU腸外營(yíng)養(yǎng)常規(guī)治療及護(hù)理方法，包括飲食、藥物及并發(fā)癥等方面的常規(guī)健康教育，監(jiān)測(cè)生命體征以及傷口換藥等。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作的方法進(jìn)行干預(yù)：(1)成立“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作小組，由1名責(zé)任醫(yī)師、7名責(zé)任護(hù)士及1名責(zé)任藥師組成。研究開始前，小組成員進(jìn)行“醫(yī)-藥-護(hù)”管理模式的集體學(xué)習(xí)，了解并掌握“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作的概念和意義；分別闡述自身工作中可以提供的以及需要得到的工作支持，梳理以往工作中出現(xiàn)的問題，如醫(yī)囑書寫不明確、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄不明確導(dǎo)致的最終配藥問題等，并根據(jù)問題有針對(duì)性地制訂“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作工作方法、工作內(nèi)容和實(shí)施步驟。(2)責(zé)任醫(yī)師及本研究中所有醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液配置方法的再次學(xué)習(xí)，由臨床藥師進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步明確配方糖脂比、熱氮比等指標(biāo)并梳理成手冊(cè)分發(fā)給醫(yī)師和護(hù)士，要求醫(yī)師和護(hù)士盡快掌握，以減少不合理醫(yī)囑及不規(guī)范護(hù)理的情況。(3)責(zé)任藥師嚴(yán)格按照醫(yī)師提供的醫(yī)囑配藥，同時(shí)構(gòu)建“醫(yī)-藥”聯(lián)通網(wǎng)絡(luò)，主要通過直通電話及微信討論組的形式，每例患者的負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士和藥師建立微信討論組，在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的配藥、護(hù)理等一系列問題都需及時(shí)在群內(nèi)反饋并解決；若出現(xiàn)緊急不良事件，護(hù)士應(yīng)緊急聯(lián)系其他成員到場(chǎng)，責(zé)任藥師若對(duì)醫(yī)囑存在疑惑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中的不合理問題需立即與醫(yī)師溝通，不得隨意配置腸外營(yíng)養(yǎng)液。(4)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行再次培訓(xùn)，由責(zé)任藥師進(jìn)行指導(dǎo)，明確腸外營(yíng)養(yǎng)液的使用方法和護(hù)理方法并梳理成冊(cè)，制訂巡視分工表，保證病房的巡視強(qiáng)度，嚴(yán)格監(jiān)控不良反應(yīng)并及時(shí)與醫(yī)師溝通。(5)一旦患者發(fā)生不良反應(yīng)或營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)不能明顯提高，由責(zé)任護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任藥師進(jìn)行討論，由護(hù)士匯報(bào)情況，共同討論修改腸外營(yíng)養(yǎng)液配置方案。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采用日立7020型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白和軟鐵蛋白等指標(biāo)水平。(2)不良反應(yīng)：記錄患者參與研究過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、操作不當(dāng)導(dǎo)致的氣胸、代謝性并發(fā)癥及意外拔管等。(3)患者滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，內(nèi)容主要包括護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注度、護(hù)士可交往性、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、護(hù)理的可及性及護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量等，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，總分100分，≥80分記為滿意，60～79分記為較為滿意，<60分記為不滿意?？傮w滿意度=(滿意病例數(shù)+比較滿意病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

干預(yù)后，觀察組患者的血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白及軟鐵蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較Tab 1 Comparison of nutritional indicators between two groups before and after

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.593，P=0.032)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of complications between two groups[cases(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者總體護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.927，P=0.031)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[例(%)]Tab 3 Comparison of satisfaction between two groups[cases(%)]

3 討論

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良是ICU患者常見并發(fā)癥，發(fā)病原因往往是反復(fù)手術(shù)和頻繁的藥物治療損害了患者的胃腸功能，影響了患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的吸收[8-9]。研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重影響患者的免疫功能，增加并發(fā)癥，進(jìn)一步危害ICU患者的生命健康[10-11]。為了更好地治療或緩解疾病，提高臨床療效，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持在ICU患者治療過程中不可或缺。但是，由于ICU患者往往機(jī)體損傷嚴(yán)重，腸胃功能明顯減弱，常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持往往不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求[12-13]。腸外營(yíng)養(yǎng)可通過消化道之外的途徑為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但其治療難度相對(duì)較高，任何環(huán)節(jié)的疏漏都會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥甚至不可估量的損傷。本研究采用的“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作的工作模式，可以將腸外營(yíng)養(yǎng)液治療過程集中化，將可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中解決，進(jìn)而更加規(guī)范地使用腸外營(yíng)養(yǎng)液。

本研究結(jié)果顯示：(1)干預(yù)后，觀察組患者血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白及軟鐵蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是ICU患者腸胃功能減弱，難以有效吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且患者病情發(fā)展不同，常規(guī)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持難以完全滿足所有患者；而“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作的方式，將腸外營(yíng)養(yǎng)支持過程進(jìn)行有效集中，醫(yī)務(wù)人員能夠根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)液配置，因此，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組。(2)觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用腸外營(yíng)養(yǎng)液的患者發(fā)生并發(fā)癥的原因可能是配藥過程不嚴(yán)謹(jǐn)、治療方法不規(guī)范等，與醫(yī)務(wù)人員對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)的掌握程度不足，缺乏有效的醫(yī)師-藥師溝通途徑，難以很好地實(shí)施治療有關(guān)；而“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作的工作方法，可以建立行之有效的溝通途徑，幫助醫(yī)務(wù)人員建立知識(shí)體系和護(hù)理支持，因此，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。(3)觀察組患者總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，“醫(yī)-藥-護(hù)”多方協(xié)作可以有效提高ICU使用腸外營(yíng)養(yǎng)液患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。