郭曉寧，王曉萍

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，并結(jié)合實(shí)際情況，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)全面開(kāi)展了醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作。現(xiàn)對(duì)我院出院病歷中不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析，利用帕累托圖分析法確定不合理醫(yī)囑的主要因素和次要因素，進(jìn)一步了解不合理用藥現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)不合理用藥的主要問(wèn)題和次要問(wèn)題，確定監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2018年1—6月我院臨床藥師審核點(diǎn)評(píng)的出院病歷用藥醫(yī)囑58 560條，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果為不合理的用藥醫(yī)囑進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2 方法

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]和相關(guān)臨床指南，結(jié)合臨床合理用藥軟件，對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和匯總。點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，將不合理用藥醫(yī)囑按項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)，共12項(xiàng)，并按構(gòu)成比降序排列。以醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不合理項(xiàng)目為橫坐標(biāo)，分別以不合理醫(yī)囑例次數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖相結(jié)合，繪制帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況

58 560條醫(yī)囑中，422條醫(yī)囑(占0.72%)存在1種或1種以上不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥合計(jì)471例次。

2.2 不合理醫(yī)囑因素分類(lèi)

住院患者醫(yī)囑不合理用藥類(lèi)型分布見(jiàn)表1。帕累托圖分析結(jié)果顯示，不合理用藥醫(yī)囑因素中，溶劑及配制濃度不適宜、圍術(shù)期用藥不合理、給藥劑量不當(dāng)、療程不適宜和劑型、給藥途徑不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間，為主要因素，記為A類(lèi)；超說(shuō)明書(shū)用藥、適應(yīng)證不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間，為次要因素，記為B類(lèi)；聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、選藥不適宜、配伍不當(dāng)和無(wú)指征用藥的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%，為一般因素，記為C類(lèi)，見(jiàn)圖1。

表1 住院患者醫(yī)囑不合理用藥類(lèi)型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders of inpatients

圖1 住院患者醫(yī)囑不合理用藥的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of irrational medical orders of inpatients

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 溶劑及配制濃度不適宜：例如，醫(yī)囑開(kāi)具復(fù)方三維B(Ⅱ)注射液(每瓶含硝酸硫銨4 mg、鹽酸吡多辛60 mg和維生素B125 μg)+0.9%氯化鈉注射液250 ml或轉(zhuǎn)化糖注射液100 ml，為溶劑不適宜。復(fù)方三維B(Ⅱ)注射液的說(shuō)明書(shū)明確指出，該藥溶解后加入至5%或10%葡萄糖注射液100～250 ml中靜脈滴注。選用0.9%氯化鈉注射液作溶劑可能會(huì)發(fā)生同離子效應(yīng)，使不溶性微粒增多。而轉(zhuǎn)化糖注射液本身就會(huì)發(fā)生藥品不良反應(yīng)，使用其作溶劑，會(huì)使復(fù)方三維B(Ⅱ)注射液發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。

3.1.2 圍術(shù)期用藥不合理：主要表現(xiàn)在Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物療程>24 h，用藥療程偏長(zhǎng)未能及時(shí)停藥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，清潔手術(shù)(Ⅰ類(lèi)切口)的預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)不超過(guò)24 h，清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類(lèi)切口)和污染手術(shù)(Ⅲ類(lèi)切口)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，污染手術(shù)(Ⅲ類(lèi)切口)必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。我院Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用比較規(guī)范，但部分Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物療程>24 h，甚至>48 h。另外，選藥方面也有不當(dāng)。例如，某患者指骨骨折，行Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，選擇硫酸依替米星注射液作為預(yù)防用藥。

3.1.3 給藥劑量不當(dāng)：例如，腦苷肌肽注射液的說(shuō)明書(shū)規(guī)定，成人靜脈滴注時(shí)1次5～20 ml，有醫(yī)囑開(kāi)具1次40 ml，屬于劑量過(guò)大。

3.1.4 療程不適宜：部分藥品的說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定了用藥療程，如大株紅景天注射液療程為10 d，注射用丹參多酚酸鹽療程為2周。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，存在超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定療程用藥的情況，多涉及一些中藥注射劑。

3.1.5 劑型、給藥途徑不適宜：例如，某支氣管肺炎小兒患者，醫(yī)囑開(kāi)具重組人干擾素α1b注射液30 μg，霧化吸入，1日2次，屬于給藥途徑不適宜。靜脈制劑中含酚、亞硝酸鹽等輔料，霧化吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，氣道高反應(yīng)性疾病患者更需慎用。而且，非霧化制劑的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能在肺部沉積，故不推薦霧化給藥[3]。

3.1.6 超說(shuō)明書(shū)用藥：例如，某支氣管肺炎小兒患者，醫(yī)囑開(kāi)具重組人干擾素α1b注射液30 μg，霧化吸入，1日2次，屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。又如，某指骨骨折患者，術(shù)后醫(yī)囑開(kāi)具銀杏內(nèi)酯注射液10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，1日1次，靜脈滴注。銀杏內(nèi)酯注射液的說(shuō)明書(shū)明確指出，該藥用于中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗死)恢復(fù)期淤血阻絡(luò)癥，而用于除中風(fēng)外的其他疾病，甚至用于骨折等藥品說(shuō)明書(shū)功能主治以外的其他證型與疾病，均應(yīng)屬不合理用藥[4]。

3.1.7 適應(yīng)證不適宜：例如，某患者軟組織內(nèi)殘留異物，無(wú)神經(jīng)損傷相關(guān)診斷，醫(yī)囑開(kāi)具腦苷肌肽注射液。

3.1.8 聯(lián)合用藥不適宜：聯(lián)合用藥是2種或2種以上藥物同時(shí)或者先后序貫應(yīng)用，藥物與藥物之間或者機(jī)體與藥物之間的相互作用可以導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄等方面的相互干擾，從而改變藥物的效應(yīng)[5]。臨床上存在將吸入用復(fù)方異丙托溴銨與吸入用布地奈德混懸液混合于同一霧化器中霧化使用的情況。吸入用復(fù)方異丙托溴銨的說(shuō)明書(shū)明確指出，該藥?kù)F化不需要稀釋?zhuān)灰言撍幣c其他藥品混在同一霧化器中使用[6]。

3.1.9 重復(fù)用藥：例如，丹紅注射液和丹參多酚酸鹽均用于活血化瘀通脈，醫(yī)囑同時(shí)開(kāi)具上述2藥，屬于重復(fù)用藥。又如，某甲狀腺腫物患者，醫(yī)囑同時(shí)開(kāi)具2種藥理作用相同的免疫調(diào)節(jié)劑核糖核酸Ⅱ和薄芝糖肽。

3.1.10 選藥不適宜：例如，闌尾炎伴繼發(fā)腹膜炎患者術(shù)后單用奧硝唑氯化鈉注射液，該藥僅能覆蓋厭氧菌，對(duì)其他致病菌屬的覆蓋力不足。闌尾炎伴繼發(fā)腹膜炎的病原體以多種菌混合感染多見(jiàn)，如腸桿菌、擬桿菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌等，應(yīng)選用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥。

3.1.11 配伍不當(dāng)：例如，冠心病心絞痛合并2型糖尿病的患者，有醫(yī)囑開(kāi)具大株紅景天注射液10 ml+胰島素1 U+5%葡萄糖注射液250 ml。大株紅景天注射液的說(shuō)明書(shū)明確指出，該藥嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用，禁止與其他藥物混合配伍使用。目前雖無(wú)大株紅景天注射液與胰島素存在配伍禁忌的報(bào)道[7]，但其屬于中藥注射劑，受生產(chǎn)工藝的限制，制劑中可能含有蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物質(zhì)，其與胰島素配伍使用可引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命[8]。而且，一般不提倡胰島素與其他藥物混合滴注。胰島素為蛋白質(zhì)類(lèi)激素，穩(wěn)定性差，與許多藥物存在配伍禁忌[9]。雖然有個(gè)別關(guān)于胰島素與中藥注射液配伍穩(wěn)定性的相關(guān)研究[10-14]，但從用藥安全角度考慮，應(yīng)嚴(yán)格遵從藥品說(shuō)明書(shū)的用法，大株紅景天注射液不得與包括胰島素在內(nèi)的其他任何藥物混合配伍使用。

3.1.12 無(wú)指征用藥：例如，某心絞痛、泌尿系統(tǒng)感染患者，醫(yī)囑開(kāi)具吸入用布地奈德混懸液2 ml+滅菌注射用水10 ml，霧化吸入。而吸入用布地奈德混懸液用于治療支氣管哮喘。又如，某患者診斷為“頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足，高三酰甘油血癥”，予以改善腦供血、活血化瘀和調(diào)脂等對(duì)癥治療，住院期間醫(yī)囑開(kāi)具紅霉素腸溶膠囊0.25 g，口服，1日3次。在無(wú)感染相關(guān)的癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常及影像學(xué)診斷的情況下，該醫(yī)囑開(kāi)具了抗菌藥物，為無(wú)指征用藥。

3.2 不合理用藥醫(yī)囑產(chǎn)生的原因

不合理用藥醫(yī)囑產(chǎn)生的原因，多數(shù)是醫(yī)師對(duì)非專(zhuān)科藥物的理化性質(zhì)不熟悉，未仔細(xì)研讀藥品說(shuō)明書(shū)中藥物的適應(yīng)證、用法與用量、注意事項(xiàng)及特殊人群用藥部分，導(dǎo)致用藥醫(yī)囑不當(dāng)；也有一部分是錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣所致。另外，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物也不夠規(guī)范，主要表現(xiàn)在Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)(清潔-污染手術(shù))的預(yù)防用藥方面。中藥注射劑存在的問(wèn)題也較多，國(guó)家中醫(yī)藥管理局多次頒布文件，要求選用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，辨證施藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥[15]。但臨床超功能主治使用中藥注射劑的情況依然常見(jiàn)，與藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容簡(jiǎn)練，臨床醫(yī)師把握不準(zhǔn)確有關(guān)。

3.3 干預(yù)措施

采用帕累托圖分析住院患者不合理用藥醫(yī)囑，直接發(fā)現(xiàn)主次要因素。對(duì)于溶劑及配制濃度不適宜、圍術(shù)期用藥不合理、給藥劑量不當(dāng)、療程不適宜及劑型、給藥途徑不適宜等主要因素，我院采取了一系列措施，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)：(1)完善醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)信息化；(2)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果、建議及時(shí)反饋相關(guān)科室，通過(guò)藥訊把醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)并加以分析和修正；(3)臨床藥師提供臨床用藥咨詢(xún)服務(wù)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通交流；(4)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥的宣傳指導(dǎo)，尤其是在抗菌藥物的合理應(yīng)用方面。以此，提高臨床用藥醫(yī)囑的合理率，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥。