沈 凱，丁鑫麗，張春燕

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南通 226001； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

抗血小板聚集在冠心病治療中的作用已被證實(shí)，隨著抗血小板聚集藥的廣泛使用，相關(guān)消化道損傷的發(fā)生概率也隨之增加。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)能有效降低抗血小板聚集藥(阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等)相關(guān)消化道損傷的發(fā)生風(fēng)險，且與抗血小板聚集藥聯(lián)合應(yīng)用時未增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險，因此，PPI在心血管內(nèi)科得到了廣泛使用[1]。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，PPI不合理使用和潛在風(fēng)險問題逐漸增多[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院內(nèi)PPI不合理預(yù)防性使用率約為57.83%[4]。南通大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)PPI的使用數(shù)量、銷售金額均占據(jù)抑酸劑的首位，特別是注射用PPI，且心內(nèi)科PPI的使用數(shù)量始終居前5位?，F(xiàn)對我院心內(nèi)科注射用PPI的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為我院制訂PPI使用標(biāo)準(zhǔn)和臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，篩選出2016年7至2018年6月我院心內(nèi)科病區(qū)使用注射用PPI的住院患者3 380例。我院使用的注射用PPI只有注射用艾司奧美拉唑鈉(40 mg)和注射用泮托拉唑鈉(80 mg)2種。

1.2 方法

對患者的基本信息、用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括患者性別、年齡，PPI的使用指征、劑型選擇、給藥途徑、用法與用量、用藥療程及藥物相互作用等。參考相關(guān)用藥指南、評價指標(biāo)，結(jié)合患者自身情況，如是否出現(xiàn)休克、心腦血管意外及凝血機(jī)制異常等情況，對PPI的使用合理性進(jìn)行分析、評價[5-6]。減少抗血小板治療患者消化道損傷的處理流程見圖1。

圖1 減少抗血小板治療患者消化道損傷的處理流程Fig 1 Process for reducing gastrointestinal damage in patients with antiplatelet therapy

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

3 380例使用注射用PPI的心內(nèi)科住院患者中，男性患者1 948例(占57.63%)，女性患者1 432例(占42.37%)；年齡17～97歲，平均67.61歲；使用注射用泮托拉唑鈉(80 mg)的患者有3 165例(占93.64%)，使用注射用艾司奧美拉唑鈉(40 mg)患者有215例(占6.36%)。

2.2 注射用PPI不合理應(yīng)用類型分布

3 380例使用注射用PPI的心內(nèi)科住院患者中，合理用藥2 568例(占75.98%)；不合理用藥812例(占24.02%)，主要表現(xiàn)為用藥療程不合理，其次為用藥指征不明確、用法與用量不合理等，見表1。

表1 注射用PPI不合理應(yīng)用類型分布Tab 1 Distribution of irrational application types of PPI for injection

3 討論

3.1 劑型選擇

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科住院患者使用的PPI均為注射劑型，不符合世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服給藥就不推薦靜脈給藥”的理念[7]。對于病情較輕、可以通過口服使用藥物的患者，建議選用口服制劑，以減少靜脈用藥的使用頻次，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。對于需要靜脈用藥的患者，在使用一段時間后應(yīng)盡量根據(jù)其自身情況來判斷是否可改為口服用藥。

3.2 溶劑選擇

PPI類藥物的化學(xué)性質(zhì)呈弱堿性，在pH較低的溶液中不能很穩(wěn)定地存在，而且其溶液能否處于穩(wěn)定狀態(tài)受pH、光線等因素的影響?！吨腥A人民共和國藥典》(2015年版)規(guī)定，0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5～7.0，而制藥企業(yè)在生產(chǎn)時通常會將其pH控制在6。在使用酸性溶液作為溶劑時，要合理選擇溶劑的使用體積，因?yàn)槿軇w積偏大，使靜脈滴注的時間相應(yīng)延長，可能會導(dǎo)致藥物顏色的改變，甚至發(fā)生沉淀[8]。本調(diào)查中，溶劑的選用均符合要求。

3.3 用法與用量

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，注射用PPI的用法與用量不合理病例數(shù)占不合理使用PPI病例數(shù)的7.76%，包括1日給藥次數(shù)不合理、無指征1日給藥次數(shù)超過規(guī)定次數(shù)。例如，某73歲男性患者，主要診斷為“不穩(wěn)定性心絞痛”，住院期間行冠脈造影術(shù)，凝血酶原時間等凝血功能檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，其他檢查結(jié)果也無異常，住院過程中亦無胃腸道方面的不適癥狀，給予每日口服阿司匹林腸溶片0.1 g和硫酸氫氯吡格雷片75 mg，同時靜脈滴注注射用泮托拉唑鈉(80 mg)，1日2次。根據(jù)藥品說明書，對于不存在消化道出血的患者，注射用泮托拉唑鈉(80 mg)的劑量一般為40 mg，1日1次，該患者僅存在1個高危因素，推薦小劑量預(yù)防用藥，使用最大劑量易致不良反應(yīng)，且造成資源。

3.4 用藥療程

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科住院患者中注射用PPI的使用療程最長的為28 d；用藥療程不合理病例數(shù)占不合理用藥病例數(shù)的52.96%；部分患者在停止雙抗治療后在各項(xiàng)檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)的情況下仍繼續(xù)使用PPI，直至出院，用藥療程偏長。例如，某63歲患者，診斷為“竇性心動過緩，房性期前收縮”，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間等凝血功能檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，且糞常規(guī)+隱血檢查結(jié)果為陰性，也無胃腸道疾病，住院過程中無腹痛、腹脹及嘔吐等胃腸道不適癥狀；口服阿司匹林腸溶片0.1 g和硫酸氫氯吡格雷片75 mg，6 d；同時靜脈滴注泮托拉唑鈉(80 mg)，1日1次，直至出院，共用藥15 d，用藥療程偏長。PPI長時間使用可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率，如使用PPI后會抑制胃酸分泌，可能導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，繼而使腸道發(fā)生感染的概率增加；也可能會影響鈣離子和一些維生素的吸收[9]；還可能會導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)[10]。因此，臨床上使用PPI時，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情來決定用藥療程的長短，在用藥過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的狀況，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并采取應(yīng)對措施。

3.5 用藥指征

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都是在使用阿司匹林腸溶片0.1 g和硫酸氫氯吡格雷片75 mg的同時靜脈滴注PPI，其中，部分使用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療的患者同時患有胃腸道疾病，如反流性食管炎、胃竇炎及淺表性胃炎和糞便隱血檢查結(jié)果為陽性、有出血可能的病情；也有患者只為治療胃腸道疾病和糞便隱血陽性的情況；其他的為綜合考慮患者病情后酌情合理使用PPI，如年齡偏大并使用阿司匹林或華法林、病情危重且胃管留置等。但也存在用藥指征不明確的病例，占不合理用藥病例數(shù)的34.14%。例如，某患者診斷為“高血壓病，心功能Ⅰ級”，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)，術(shù)后第3日不排氣，立即靜脈滴注泮托拉唑鈉，1日1次；某60歲女性患者，診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，心臟起搏器植入術(shù)后當(dāng)晚訴胃部不適，體格檢查顯示，腹部平軟，無壓痛、無反跳痛，術(shù)后第1日即靜脈滴注泮托拉唑，1日1次。腹痛、腹脹及嘔吐等類似消化道癥狀出現(xiàn)的原因比較復(fù)雜，不能盲目使用PPI來緩解。文獻(xiàn)報(bào)道，患者在沒有其他檢查診斷的情況下使用 PPI用于腹痛、嘔吐的治療，被歸為不合理用藥[11]。因此，臨床醫(yī)師要通過一般體格檢查或儀器檢查等來判斷出現(xiàn)上述情況的原因，根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否要用藥以及使用何種藥物[12]。

3.6 藥物相互作用

PPI與一些藥物可能存在相互作用。心內(nèi)科住院患者聯(lián)合應(yīng)用PPI與氯吡格雷的情況比較常見。氯吡格雷是一種無活性的前體藥物，經(jīng)過肝藥酶CYP(主要為CYP2C19和CYP3A4)而產(chǎn)生抗血小板作用，而PPI既是CYP2C19的底物也是其抑制劑[13]。因此，兩者合用，會有減輕氯吡格雷的藥理作用和增加心血管方面不良反應(yīng)的可能性。但有研究發(fā)現(xiàn)，PPI中泮托拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊戄^小，因此，若要聯(lián)合應(yīng)用PPI與氯吡格雷，推薦使用泮托拉唑[14]。PPI也可能抑制胃酸分泌，從而使地高辛的分解減少、血藥濃度增加，不良反應(yīng)的發(fā)生概率也會增加[15]。某患者，入院診斷為“心力衰竭”，口服地高辛片，同時靜脈滴注泮托拉唑鈉。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)密切監(jiān)測該患者的血藥濃度，防止不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，我院心內(nèi)科PPI的使用仍存在一些不合理現(xiàn)象，如用藥療程不合理、用藥指征不明確及用法與用量不合理等。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把控使用PPI治療的指征，避免濫用；同時，醫(yī)院應(yīng)出臺相關(guān)規(guī)范，加強(qiáng)對PPI的管理，以提高臨床使用PPI的合理性。