琚婉君，吳家勝，米秀華，岳艷利，王高強(qiáng)，倪家慶

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200090； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，上海 201203)

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是無過量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪儲(chǔ)積為特征的臨床病理綜合征。近年來，隨著人們生活方式的改變，NAFLD的患病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。該病可能進(jìn)展為脂肪性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，還增加了心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究探討了消脂益肝湯用于肝郁脾虛型非酒精性脂肪肝的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年1月至2018年1月上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的肝郁脾虛型NAFLD患者68例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪性肝病診療指南》(2010年修訂版)，明確非酒精性脂肪性肝病的診斷需符合以下3項(xiàng)條件，①無飲酒史或男性飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；②排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃约白陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合脂肪肝超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：a.肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；b.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；c.肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減]。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年版《中醫(yī)消化病診療指南》中肝郁脾虛型中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證為胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽；次證為情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減，惡心，脅下痞塊。舌苔白或膩，脈結(jié)或細(xì)。符合以上主證3項(xiàng)，或主證2項(xiàng)、次證2項(xiàng)，舌脈相符，即可診斷。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組患者中，男性16例，女性18例；年齡36～75歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.9±3.1) kg/m2；合并2型糖尿病12例，高血壓病10例。觀察組患者中，男性15例，女性19例；年齡45～72歲；平均BMI(27.1±4.0) kg/m2；合并2型糖尿病10例，高血壓病13例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予低脂飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合并2型糖尿病、高血壓病者給予阿卡波糖、二甲雙胍、精蛋白生物合成人胰島素注射液、苯磺酸氨氯地平片及硝苯地平緩釋片。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者口服益肝靈片(成分為水飛薊素，規(guī)格為38.5 mg×100片)，1次2片，1日3次；觀察組患者口服消脂益肝湯(組方：柴胡10 g，郁金30 g，虎杖30 g，蒼術(shù)30 g，五味子10 g，炒白術(shù)10 g，生山楂30 g，茶樹根30 g，垂盆草15 g，雞骨草15 g，雞內(nèi)金15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，薏苡仁15 g)，1日1劑，水煎取汁200 ml，分2次服用。兩組患者的療程均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床療效、中醫(yī)癥候積分、BMI及不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)]、血脂指標(biāo)[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)及血清游離脂肪酸(FFA)]水平。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考世界衛(wèi)生組織肝病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效：體征、癥狀消失，TC、TG水平及肝功能恢復(fù)正常，肝臟B超檢查結(jié)果顯示脂肪聲像圖消失；有效：體征及癥狀得到明顯改善，與治療前相比，TC、TG水平及肝功能指標(biāo)水平降低>50%，肝臟B超檢查結(jié)果顯示改善1個(gè)級(jí)別；無效：體征和(或)癥狀無改善，甚至加重，各項(xiàng)檢查未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療期間無脫落病例。觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前，觀察組、對(duì)照組患者的中醫(yī)癥候積分分別為(18.97±2.42)、(20.18±2.71)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組患者的中醫(yī)癥候積分為(16.15±2.55)分，與治療前相比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的中醫(yī)癥候積分為(6.38±3.56)分，明顯低于治療前及對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后BMI、肝功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者BMI、ALT及GGT水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者ALT、GGT水平較治療前明顯改善，且觀察組患者BMI、ALT及GGT水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BMI、肝功能指標(biāo)水平比較Tab 2 Comparison of BMI and liver function between two groups before and after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group,ΔP<0.05

2.4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者TG、TC及FFA水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者TG、TC及FFA水平較治療前明顯改善，且觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.94%(1/34)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，觀察組1例患者服用中藥湯劑1個(gè)月后出現(xiàn)胃脘部不適伴反酸，經(jīng)予以?shī)W美拉唑?qū)ΠY處理1周后緩解；對(duì)照組1例患者服用益肝靈片2個(gè)月后出現(xiàn)便溏，停藥1周后緩解；上述2例患者隨后繼續(xù)治療至研究結(jié)束。

表3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of levels of blood lipid indices between two groups before and after treatment mmol/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group,ΔP<0.05

3 討論

NAFLD病因病機(jī)尚未完全明確，目前公認(rèn)的是涉及器官與器官相互作用的多次打擊學(xué)說[3]。該病尚無特效治療藥物，常規(guī)保肝藥物包括水飛薊素(賓)、多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸及還原性谷胱甘肽等，治療效果有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[4]。近年來，隨著人們對(duì)NAFLD的重視程度不斷增加，對(duì)于安全性高、療效更確切的藥物的發(fā)掘也在不斷進(jìn)行中，其中中醫(yī)藥作為偉大的藥物寶庫(kù)而被寄予厚望。

NAFLD屬中醫(yī)學(xué)“肥胖、痰證、痞滿、積聚、脅痛及濕阻”等范疇，最早記載于《難經(jīng)》，“肝之積，名日肥氣”，故也稱之肥氣病?！端貑枴け哉摗分械摹帮嬍匙员?，腸胃乃傷”和吳鞠通的“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”，揭示了該病起因多為過食肥甘厚味、過度肥胖或感受濕熱毒邪或情志失調(diào)。眾多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯，最終痰濕瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而成脂肪肝[5]。中醫(yī)認(rèn)為該病與肝脾關(guān)系密切，疾病早期的證候多以飲食不調(diào)、多逸少勞及稟賦不足導(dǎo)致的脾失健運(yùn)、氣機(jī)失調(diào)為主，導(dǎo)致“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”(《證治準(zhǔn)繩》)。脾虛易致肝氣郁結(jié)，肝郁、脾虛互為因果[6]；而肝主疏泄，其對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)功能被認(rèn)為是脂類代謝的主要途徑[7]。對(duì)NAFLD的證型、證素分布規(guī)律的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者中，肝郁脾虛型患者所占比例達(dá)24.1%，遠(yuǎn)高于其他證型，該類患者的主要病位為肝和脾[8]。

本研究選取消脂益肝湯治療肝郁脾虛型NAFLD,取得了良好的療效。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者的中醫(yī)癥候積分明顯低于治療前及對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者ALT、GGT水平較治療前明顯改善；且觀察組患者BMI、ALT及GGT水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者TG、TC及FFA水平較治療前明顯改善，且觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.94%(1/34)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

消脂益肝湯為上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方。方中柴胡、郁金疏肝行氣解郁，使肝氣條達(dá)；蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉及薏苡仁祛濕健脾；虎杖、垂盆草、雞骨草及茶樹根清郁熱，利濕疏肝；生山楂、雞內(nèi)金消食健脾；五味子收以為佐藥，防利濕太過傷陰，另外酸入肝，亦為引藥；全方共奏疏肝健脾利濕之效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，方中柴胡、郁金、五味子和垂盆草等均有很好的肝細(xì)胞保護(hù)作用[9-10]；雞骨草不僅具有保肝作用，還可以抗氧化，減輕肝臟炎癥反應(yīng)[11]；同樣具有抗氧化作用的還有虎杖[12]、茯苓[13]。白術(shù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出顯著的改善肝臟脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)、抗肝臟脂肪變性的作用[14]；雞內(nèi)金、生山楂和澤瀉均具有很好的降低血脂作用[15-16]。由此可見，該復(fù)方中的藥物可從多途徑、多靶點(diǎn)治療NAFLD，選藥精當(dāng)，且方證相應(yīng)，故能取效。

綜上所述，消脂益肝湯用于肝郁脾虛型NAFLD的療效顯著，可改善患者肝功能和血脂水平。本研究的不足之處在于樣本量較少，樣本納入時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效未能得到評(píng)估。另外，中藥復(fù)方藥物較多，成分十分復(fù)雜，未來仍需進(jìn)一步優(yōu)化方劑及深入研究。