張 偉，陳宗瑋

(九江市婦幼保健院藥劑科，江西 九江 332000)

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體之一，肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)患兒占住院社區(qū)獲得性肺炎患兒數(shù)的10%～40%[1]。近年來，由于抗菌藥物的不合理使用、耐藥菌株的產(chǎn)生，支原體感染發(fā)生率呈逐年升高的趨勢[2]。對于MPP，九江市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)臨床常用的治療方案為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合應用，《中國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂版)》中也強調(diào)了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢[3-4]。聯(lián)合用藥治療MPP可提高有效率，但同時加重了患者的經(jīng)濟負擔。因此，合理選用抗菌藥物尤為重要[5-6]。本研究從臨床實際情況出發(fā)，比較了我院使用最多的三種抗菌藥物組合的臨床療效，并通過成本-效果分析法進行藥物經(jīng)濟學評價，尋找優(yōu)化的方案，為臨床合理用藥及優(yōu)化治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性調(diào)取2017年1月至2018年6月我院收治的MPP住院患兒病歷，經(jīng)過篩選，選取113例患兒作為研究對象。排除標準：嚴重基礎疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者；有青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物過敏史者；入院前48 h已使用抗菌藥物者；住院期間有外科手術或外傷感染者。按照治療方案的不同分為A組32例、B組44例和C組37例。A組患兒中，男性20例，女性12例；平均年齡(3.62±2.01)歲。B組患兒中，男性25例，女性19例；平均年齡(3.20±2.13)歲。C組患兒中，男性20例，女性17例；平均年齡(4.07±2.71)歲。三組患兒基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

A組患兒使用注射用頭孢他啶(規(guī)格：0.5 g)，1次50 mg/kg，1日2次；注射用阿奇霉素(規(guī)格：0.125 g)，1次10 mg/kg，1日1次。B組患兒使用注射用頭孢噻肟鈉(規(guī)格：0.5 g),1次50 mg/kg，1日2次；注射用阿奇霉素(規(guī)格同上),1次10 mg/kg，1日1次。C組患兒使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀(規(guī)格：1.2 g)，100 mg/(kg·d)，1日分為2～3次服用；注射用阿奇霉素(規(guī)格同上)，1次10 mg/kg，1日1次。三組患兒其他治療方案基本相同，包括退熱、止咳化痰、抗炎及霧化治療等。

1.3 觀察指標

藥物治療7 d后，觀察三組患兒的臨床療效、不良反應發(fā)生情況，并進行經(jīng)濟學評價[7-8]。

1.4 療效評定標準

根據(jù)臨床診斷，重點觀察患兒的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果等。臨床有效：治療7 d后，患兒所有癥狀、體征均已消失，且影像學和實驗室檢查結(jié)果基本恢復正常；實際情況下，某些患兒治療結(jié)束后仍會觀察到一些臨床癥狀或體征，或仍存在一些非微生物學指標的異常，若不是提示活動的感染，也可認為是臨床有效。臨床無效：治療7 d后，患兒病情無明顯改變或加重；或者應用了其他抗菌治療措施[9]。

1.5 成本-效果分析

(1)成本的確立。成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。除直接成本是可確定的外，其他2種成本尚無法統(tǒng)一，故本研究中的成本只計算直接成本。直接成本包括藥品費用和非藥品費用(檢查費、治療費及材料費等)，我院MPP納入臨床路徑管理，該病住院患兒檢查費、治療費、床位費及護理費基本相同，故本研究以藥品費用為準。藥品費用以最小包裝計算，不足整支的按整支計算。其中，注射用頭孢他啶的單價為22.65元；注射用頭孢噻肟鈉的單價為19.10元；注射用阿莫西林克拉維酸鉀的單價為27.67元；注射用阿奇霉素的單價為17.94元。(2)成本-效果比(C/E)。C/E表示單位效果所花費的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)表示當成本增加而效果也同時增加時，需考慮每增加1個效果單位所花費的成本[10-11]。(3)敏感度分析。藥物經(jīng)濟學所應用的許多參數(shù)是不確定的，尤其在成本的計算和療效方面，從不同角度出發(fā)有很多不可控制的因素，因此，運用敏感度分析對增加藥物經(jīng)濟學研究的可信度至關重要[12-13]。本研究假設藥品費用降低15%，進行敏感度分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患兒臨床療效比較

三組患兒有效率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患兒臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy among three groups[cases(%)]

2.2 三組患兒的治療時間及藥品費用

A、B和C組患兒的治療時間分別為(8.75±2.03)、(9.13±2.19)和(9.59±2.03) d，藥品費用分別為(904.75±342.33)、(756.13±397.20)和(669.06±147.31)元。

2.3 三組患兒不良反應發(fā)生情況比較

三組患兒均未發(fā)生明顯不良反應，治療前后肝腎功能也無異常變化。

2.4 三組方案的成本-效果分析結(jié)果

C組的方案C/E最低，最具經(jīng)濟學優(yōu)勢，見表2。

表2 三種方案的成本-效果分析結(jié)果Tab 2 Results of cost-effectiveness analysis of three therapeutic regimens

2.5 敏感度分析結(jié)果

敏感度分析結(jié)果顯示，C組方案最具經(jīng)濟學優(yōu)勢，見表3。

表3 敏感度分析結(jié)果Tab 3 Results of sensitivity analysis

3 討論

肺炎支原體肺炎是由于肺炎支原體進入下呼吸道后黏附于氣道上皮細胞的表面，破壞黏膜上皮，使纖毛運動喪失、纖毛脫落，黏膜下細胞浸潤，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，其間質(zhì)常有炎性細胞浸潤，胸膜有纖維滲出性炎癥。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與肺炎支原體核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制肺炎支原體蛋白質(zhì)的合成。阿奇霉素1日僅需給藥1次，使用次數(shù)較少，生物利用度高、細胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選。同時，肺炎支原體對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原體的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件，因此，聯(lián)合使用其他抗菌藥物可有效提高治療效果和抗菌活性，改善癥狀，提高患兒健康水平[14]。

本研究探討的方案為阿奇霉素分別聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟鈉及頭孢他啶治療兒童MPP。聯(lián)合用藥不僅對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及肺炎克雷伯菌等具有較強的抗菌活性，對肺炎支原體等非典型病原體也有抗菌活性[15]。

本研究結(jié)果顯示，A、B和C組患兒有效率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有效率高低依次為B組>A組>C組；三組患兒均未發(fā)生明顯不良反應。C/E高低依次為A組>B組>C組，C組方案的C/E最低，最具藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢，敏感度分析也證實了該結(jié)果的可靠性。但本研究僅局限于我院，在其他地區(qū)或醫(yī)院因耐藥菌不同，也許結(jié)果會有所不同；本研究的統(tǒng)計時間為18個月，納入的樣本量可能不足以充分反映最終的結(jié)果；另外，本研究為回顧性隊列研究，易引起成本偏倚。

綜上所述，三種方案治療兒童MMP的療效相當，其中阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合阿奇霉素方案所需成本最低，也是最具藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢的方案。