王曉燕

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院骨外科,深圳 518000

結(jié)核主要是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染病,結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官,但主要侵犯肺臟,以肺部結(jié)核感染最為常見,占結(jié)核病的80%以上。作為一種慢性傳染性疾病,肺結(jié)核對于人體健康危害非常大[1]。臨床護(hù)理路徑(CNP)是臨床常用的一種護(hù)理模式,該護(hù)理模式主要是在患者住院期間針對特定的患者制定護(hù)理計劃,為患者提供完整的護(hù)理干預(yù)。在臨床護(hù)理路徑中,橫軸為時間,縱軸包括多種護(hù)理手段,例如,患者的入院觀察、治療方案設(shè)計、護(hù)理等,將其綜合整理,制成日程護(hù)理表[2]。在臨床護(hù)理中,通過應(yīng)用臨床護(hù)理路徑干預(yù),不僅護(hù)理質(zhì)量得到極大的保證,醫(yī)院整體的護(hù)理水平也顯著提升,取得巨大的護(hù)理成效。在本次研究中,為探究臨床護(hù)理路徑在肺結(jié)核肺葉切除患者中的護(hù)理效果,對100例實(shí)施肺結(jié)核肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行分組研究,并對結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市第三人民醫(yī)院2015年6月—2017年6月期間收治的100例肺結(jié)核肺葉切除患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(50例)、觀察組(50例)?；颊呷朐呵熬?jīng)胸部CT檢查、臨床診斷確診為肺結(jié)核,符合《肺結(jié)核診斷及治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定,2013年)[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn),有下列手術(shù)指征之一:空洞型肺結(jié)核,空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲真菌球,一葉或一側(cè)毀損肺,結(jié)核性支氣管擴(kuò)張或支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成的支氣管狹窄,結(jié)核球和大塊干酪灶,肺結(jié)核合并大咯血,肺結(jié)核合并膿胸,年齡>18歲且<70歲,排除意識障礙患者、合并有其他心肺疾病患者、妊娠期婦女。對照組50例患者中男23例,女27例,年齡25～70歲,平均(47.4±5.6)歲,病程1～10年,平均(6.1±1.7)年;觀察組50例患者中男28例,女22例,年齡28～68歲,平均(48.5±4.6)歲,病程1～14年,平均(6.4±1.5)年。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),患者(或患者家屬)知情、同意,且簽署知情同意書,組間臨床資料對比有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組:圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理,即術(shù)前完成血常規(guī)、肝腎功能等術(shù)前檢查,并協(xié)助患者進(jìn)行備皮,叮囑其術(shù)前注意事項(xiàng)。例如,術(shù)前6～8 h需禁止進(jìn)食、進(jìn)水等,向患者簡單介紹手術(shù)流程等;術(shù)后需要為患者營造良好、舒適的病房環(huán)境,定期對患者翻身、按摩,以防止發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥,密切觀察患者體征,直到患者體征平穩(wěn),鼓勵患者輕度活動。

觀察組采取臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù):(1)臨床護(hù)理路徑小組建立。該小組共包括10名醫(yī)護(hù)人員,分別為1名醫(yī)師,5名護(hù)理人員以及2名檢驗(yàn)師、2名藥劑師組成,所有人員共同分析患者情況,采取醫(yī)護(hù)協(xié)作的模式,組成小組后,所有人員統(tǒng)一進(jìn)行護(hù)理知識、護(hù)理技能的培訓(xùn),在該小組中,由護(hù)士長作為組長,組織所有人員進(jìn)行培訓(xùn),使小組成員對臨床護(hù)理的相關(guān)護(hù)理知識明確掌握,提高其熟練度,增強(qiáng)其綜合素質(zhì)。(2)臨床護(hù)理路徑表制作。該量表的時間為橫軸,將入院指導(dǎo)、臨床檢查、臨床治療以及護(hù)理等方面內(nèi)容作為該量表的縱軸,嚴(yán)格按照量表進(jìn)行護(hù)理。

具體護(hù)理步驟根據(jù)臨床護(hù)理路徑量表實(shí)施:(1)術(shù)前護(hù)理,入院當(dāng)天,護(hù)理人員需要以飽滿的熱情接待患者,并為患者提供周到的服務(wù),尤其是對醫(yī)院環(huán)境陌生的患者,更要詳細(xì)的為其介紹,消除其恐懼,同時,讓患者知曉其主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等,了解醫(yī)院相關(guān)的住院制度內(nèi)容。在患者安排妥當(dāng)后,需要全面評估患者的病情,協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)的檢查項(xiàng)目,告知患者所有需要注意的問題,并講解呼叫器的正確應(yīng)用方法,告知患者在有問題是可以按呼叫器求得護(hù)理人員的幫助。住院第2天至術(shù)前,很多患者會出現(xiàn)抑郁、焦躁等消極情緒,很多患者甚至保持悲觀的心態(tài)。此時為減輕患者的負(fù)性心理狀態(tài),要給予患者一定的心理護(hù)理,多與患者溝通、交流,找出引發(fā)患者不良心理的因素,并針對患者特點(diǎn)以及具體的不良心理進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)和干預(yù),減輕其心理壓力,使其保持積極的心態(tài)接受治療,此外,還可以對患者、患者家屬進(jìn)行健康教育,術(shù)前1 d,評估患者飲食、睡眠質(zhì)量等,同時輔助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練,囑患者禁食、禁飲,為手術(shù)做好準(zhǔn)備。此外,還有加強(qiáng)患者呼吸道護(hù)理,指導(dǎo)患者有效咳痰,監(jiān)督患者進(jìn)行腹式呼吸等訓(xùn)練,提高其自主排痰能力。(2)術(shù)中護(hù)理,手術(shù)當(dāng)天囑患者保持良好的狀態(tài),術(shù)中密切配合手術(shù)護(hù)士和醫(yī)師的要求。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練和咳痰訓(xùn)練,糾正營養(yǎng)和水分不足,改善肺通氣功能,并給予術(shù)前預(yù)防感染的治療。同時做好醫(yī)師的配合工作,術(shù)后用生理鹽水沖洗,并縫合傷口,關(guān)閉腹腔前,對手術(shù)器械檢查,待患者體征平穩(wěn),送出手術(shù)室。(3)術(shù)后,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院術(shù)后護(hù)理措施,由責(zé)任護(hù)士每日按照操作對患者進(jìn)行護(hù)理,對已完成的項(xiàng)目要簽署姓名和時間。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征,如果出現(xiàn)任何異常情況,要及時進(jìn)行處理,并在異常指標(biāo)記錄欄中做好記錄。在引流管方面,保證引流通暢,防止引流管發(fā)生滑脫、堵塞癥狀,記錄引流液性質(zhì),發(fā)生異常,及時報告,在切口護(hù)理方面,要及時對污染敷料更換,保持其清潔、干燥。如果出現(xiàn)切口疼痛,可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,此外,還要加強(qiáng)患者呼吸道管理,鼓勵患者主動排痰,對于排痰困難患者,可以進(jìn)行霧化吸入處理。為促進(jìn)患者恢復(fù),可以加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)攝入,并在身體改善后,進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,并保持愉悅的心情。出院前,要對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】敌?根據(jù)提高患者及其家人的疾病知識。出院當(dāng)天,囑患者遵循醫(yī)囑,定期復(fù)診,加強(qiáng)治療跟蹤,及時隨訪,保證患者完全康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者健康教育知曉率、戒煙率、功能鍛煉依從性以及隨訪1年患者并發(fā)癥發(fā)生情況(包括發(fā)熱、感染、出血等),并記錄好患者下床時間、住院時間,胸腔引流管留置時間。健康教育知曉率:采取調(diào)查問卷的形式對患者的健康教育知識知曉情況進(jìn)行調(diào)查,該問卷內(nèi)容包括疾病的發(fā)病機(jī)制、治療機(jī)制、預(yù)防措施、用藥、復(fù)診等方面,如果患者超過70%的問題可以正確答出則判斷患者為知曉,反之為不知曉。知曉率=知曉患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。戒煙率:由專人負(fù)責(zé)調(diào)查患者戒煙情況,通過1周內(nèi)患者吸煙頻數(shù)對其判斷,如果患者1周內(nèi)吸煙次數(shù)減少超過5次,則判斷患者戒煙成功,反之戒煙失敗,戒煙率=戒煙成功患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。功能鍛煉依從率:對患者功能鍛煉情況進(jìn)行調(diào)查記錄,如果患者1周內(nèi)鍛煉次數(shù)在8～10次,每次鍛煉時間不低于30 min則判斷為遵從醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉,反之為沒有鍛煉,功能鍛煉依從率=遵從醫(yī)囑鍛煉患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

在患者出院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士予發(fā)放我院自制滿意度調(diào)查表,調(diào)查中為不記名填寫,量表內(nèi)容包括5個方面,分別為護(hù)理人員工作態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理、操作技能、健康教育、心理護(hù)理等,級別共分為3個,即滿意、基本滿意、不滿意,(滿意+基本滿意)患者人數(shù)/總患者人數(shù)×100%用來表示滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育知曉率、戒煙率、功能鍛煉依從性比較

在實(shí)施肺結(jié)核肺葉切除臨床護(hù)理過程中,有4例患者因經(jīng)濟(jì)因素及個人問題,無法進(jìn)行,實(shí)際進(jìn)入臨床護(hù)理研究的觀察組和對照組各為48例。最終,觀察組患者健康教育知曉率、戒煙率、功能鍛煉依從性等情況比明顯高于對照組,差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 兩組間健康教育知曉率、戒煙率、功能鍛煉依從性比較

Tab.1 Comparison of health education awareness rate, smoking cessation rate, and functional exercise compliance rate between two groups

組別例數(shù)健康教育戒煙功能鍛煉例數(shù)知曉率/%例數(shù)戒煙率/%例數(shù)依從率/%對照組484083.334287.53879.17觀察組484593.754695.834491.67χ2值5.35034.54106.2730P值0.02070.03310.1226

2.2 兩組患者平均下床時間、平均住院時間、胸腔引流管滯留時間情況比較

護(hù)理干預(yù)后,觀察組患者的平均下床時間、平均住院時間、胸腔引流管滯留時間均明顯短于對照組,差異顯著(P<0.05),見表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意度對比

護(hù)理干預(yù)后觀察組的護(hù)理滿意度為95.83%(46/48)、對照組為87.50%(42/48),觀察組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.182,P<0.05),見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn),對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%高于觀察組2.08%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.909,P<0.05),見表4。

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核病中最常見的疾病類型,起病急,患者表現(xiàn)為乏力、消瘦癥狀,部分患者伴有咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀[4]。肺葉切除術(shù)通過胸部X線檢查,確定好患者的病變位置,術(shù)前經(jīng)肺功能和血?dú)夥治鰴z查測定患者基本情況,通過切除患者病變位置的肺葉,徹底去除患者病灶。而近年來,應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模,針對肺葉切除術(shù)患者實(shí)施針對性的護(hù)理措施,幫助患者改善預(yù)后,縮短住院時間,同時降低住院費(fèi)用,提高滿意度[5-7]。

吳江貴等[8]在研究中對148例肺結(jié)核合并糖尿病患者研究,支持臨床護(hù)理路徑在肺結(jié)核合并糖尿病患者中應(yīng)用,可以讓患者滿意度、疾病知識掌握情況均得以提升,護(hù)理效果確切。臨床護(hù)理路徑的護(hù)理特點(diǎn)體現(xiàn)在具有計劃性、目的性、連續(xù)性,其作用是可以為患者提供綜合、全面的護(hù)理干預(yù),不僅可以增加患者對疾病知識的掌握,還可以減輕患者心理壓力,讓患者正確面對手術(shù),提高其依從性。在本次研究中,肺葉切除患者予以圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑干預(yù),結(jié)合具體的患者,為患者制定具有針對性、個體性的護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組患者健康教育知曉率、戒煙率、功能鍛煉依從性等情況顯著高于對照組。這一研究結(jié)果與上述報道結(jié)果相近,說明臨床護(hù)理路徑下的健康教育護(hù)理措施,利于患者掌握自我護(hù)理知識和疾病知識從而改善臨床癥狀,提高治療依從性。此外,在時間指標(biāo)方面(平均下床時間、包括平均住院時間、胸腔引流管滯留時間),觀察組均顯著低于對照組。這也顯著說明,通過全方位的護(hù)理措施和高效的護(hù)理服務(wù),在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練和咳痰訓(xùn)練,糾正營養(yǎng)和水分不足,改善肺通氣功能,并給予術(shù)前預(yù)防感染的治療,有效降低術(shù)后感染等并發(fā)癥,從而降低了住院時間。加強(qiáng)病房巡視,關(guān)注患者皮膚護(hù)理和引流護(hù)理,也顯著降低了胸腔引流管滯留時間[9]。在滿意度方面,觀察組(95.83%)顯著高于對照組患者(87.5%,P<0.05)。在并發(fā)癥方面,術(shù)后1年對照組(14.58%)高于研究組(2.08%),可見,臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可以顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生,利于患者病情改善。針對行肺葉切除術(shù)的肺結(jié)核患者,在其圍手術(shù)期實(shí)施臨床護(hù)理路徑,可以提高患者對疾病的知曉率,從而嚴(yán)格遵循醫(yī)囑,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[10]。此外,在術(shù)前術(shù)后實(shí)施規(guī)范的護(hù)理路徑策略,縮短住院時間,改善患者臨床癥狀,從而提高了疾病治療依從性[11-12],全方位的護(hù)理措施和高效的護(hù)理服務(wù),也使得我院醫(yī)療服務(wù)水平顯著提升,患者滿意度得到提高。

組別例數(shù)平均下床時間胸腔引流管滯留時間平均住院時間對照組485.1±1.24.1±1.39.6±1.5觀察組484.3±0.83.4±1.27.8±1.3t值3.8432.74126.2827P值<0.0010.0073<0.001

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

表4 并發(fā)癥發(fā)生率組間比較[n(%)]

綜上所述,臨床護(hù)理路徑護(hù)理措施的應(yīng)用,患者健康教育知曉率、戒煙率、功能鍛煉依從性等情況均有顯著提升,這不但有助于提高患者治療效果,更能提高患者治療依從性,提高護(hù)理滿意度,值得臨床推廣。