謝夢(mèng)琦,歐陽一芹,郭 颯,李懷芳

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200065

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CPS)是指既往有剖宮產(chǎn)史,本次妊娠受精卵著床于子宮瘢痕處,是一種特殊部位的異位妊娠。CPS同胎盤植入、子宮破裂等剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥一樣,嚴(yán)重時(shí)可能危及孕產(chǎn)婦的生命。有關(guān)于CPS受精卵著床最為可能的解釋為剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層,形成與宮腔相通的竇道或細(xì)小裂隙,受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層種植[1]。隨著我國剖宮產(chǎn)率升高,近年來CPS發(fā)生率也有所上升。瘢痕妊娠根據(jù)B超檢查顯示的著床于子宮瘢痕處的妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為3型:Ⅰ型,妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi),少數(shù)甚至可達(dá)宮底部,妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角,其與膀胱間子宮肌層變薄,厚度>3 mm,可見血流信號(hào);Ⅱ型,妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄<3 mm;Ⅲ型,妊娠囊完全位于子宮瘢痕處,向膀胱方向外突,妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄甚至缺失,厚度<3 mm。其治療方式主要包括:藥物治療、手術(shù)治療;藥物治療主要為MTX,手術(shù)治療主要分為清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)、宮腔鏡、經(jīng)腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道瘢痕妊娠組織切除術(shù)。本研究以回顧性研究我院49例CPS,其中47為Ⅱ型瘢痕妊娠,2為Ⅲ型瘢痕妊娠。通過分析行經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮、宮腔鏡下、經(jīng)腹、腹腔鏡下及經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶組織切除術(shù)五種不同手術(shù)方式,評(píng)估不同手術(shù)方式臨床價(jià)值,為患者合理選擇適當(dāng)手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過回顧性研究同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2013年10月—2017年9月CPS患者49例。患者年齡為25～40歲,平均(32.12±4.64)歲,剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～3次,平均(1.43±0.65)次,49例CPS其中30例伴停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血,1例為藥流術(shù)后持續(xù)出血,1例為陰道出血伴腹痛,6例為清宮術(shù)后持續(xù)或大量出血,3例為介入栓塞術(shù)后陰道出血,8例無腹痛無陰道流血等明顯癥狀,B超檢查均提示子宮下段近疤痕處無回聲或孕囊,部分B超提示孕囊外突。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分成五組,其中行經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮組18例,宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶組織切除術(shù)組5例,經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶組織切除術(shù)組4例,腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶組織切除術(shù)組4例,經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶組織切除術(shù)組18例。

1.2 觀察指標(biāo)

通過觀察5種不同手術(shù)方式住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間(其中經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)將栓塞術(shù)時(shí)間一并統(tǒng)計(jì))、術(shù)中出血量、術(shù)后血HCG下降情況。(因本研究為回顧性研究,部分患者術(shù)后未跟蹤隨訪B超、再次妊娠率及再次妊娠時(shí)情況,本次研究不予統(tǒng)計(jì))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件采用graphpad 7計(jì)量資料所得數(shù)據(jù),因各組數(shù)據(jù)數(shù)量不一致,采用F檢驗(yàn)比較各組間,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按照介入栓塞術(shù)后清宮、經(jīng)陰道瘢痕妊娠組織切除、宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)腹瘢痕妊娠組織物切除手術(shù)方式排序,見圖1。

根據(jù)研究顯示住院時(shí)間中以經(jīng)腹瘢痕妊娠組織切除術(shù)最長,以經(jīng)陰道瘢痕妊娠組織切除術(shù)最短,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間以經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠組織切除術(shù)最長,以宮腔鏡手術(shù)最短,P<0.0001;術(shù)中出血以行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮組最少,經(jīng)腹瘢痕妊娠組織切除最多,P<0.05;五種手術(shù)方式術(shù)后第一天血HCG下降均達(dá)一半以上,P>0.05。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后若出現(xiàn)瘢痕妊娠可能會(huì)導(dǎo)致大出血和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)危及孕產(chǎn)婦生命。本研究主要觀察Ⅱ型瘢痕妊娠病例,通過比較術(shù)后血HCG值下降情況,發(fā)現(xiàn)五種手術(shù)方式均能達(dá)到治療子宮瘢痕妊娠效果,術(shù)后隨訪血HCG均下降至陰性。五種手術(shù)方式中以腹腔鏡及經(jīng)腹手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)中出血較多,其中以經(jīng)腹手術(shù)為甚,且經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間較長,但經(jīng)腹手術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠組織切除術(shù)不僅能切除妊娠組織,并且對(duì)子宮瘢痕具有一定修補(bǔ)作用。而子宮動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)雖然降低了子宮急性大出血風(fēng)險(xiǎn),但也有其特有的并發(fā)癥,包括子宮大面積壞死、術(shù)后疼痛、盆腔感染、卵巢早衰及閉經(jīng)等[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后因卵巢功能和子宮內(nèi)膜體積受影響從而引起月經(jīng)量減少,甚至閉經(jīng),術(shù)后妊娠率降低[3]。另外,介入栓塞術(shù)手術(shù)費(fèi)用較為昂貴,部分醫(yī)院無法開展,而且清宮術(shù)后仍有可能發(fā)生大出血。上述病例有3例為介入栓塞術(shù)后持續(xù)出血或出血較多而進(jìn)一步就診,且瘢痕妊娠組織可能繼續(xù)殘留在宮腔,并對(duì)于原有瘢痕無修復(fù)作用。宮腔鏡下瘢痕妊娠組織切除術(shù)可在直視下清除瘢痕組織,且能避免子宮疤瘢部位的破裂,但其對(duì)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中術(shù)后出血要求較高[4]。

A:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮(n=18)A: Curettage after uterine altery embolization (n=18)

B:經(jīng)陰道瘢痕妊娠組織切除(n=18) B: Transvaginal removal of scar pregnancy tissues (n=18)

C:宮腔鏡瘢痕妊娠組織切除(n=5) C: Hysteroscopic removal of scar pregnancy tissues (n=5)

D:腹腔鏡瘢痕妊娠組織切除(n=4) D: Laparoscopic removal of scar pregnancy tissues (n=4)

E:經(jīng)腹瘢痕妊娠組織切除(n=4) E: Transabdominal removal of scar pregnancy tissues (n=4)

圖1 五種手術(shù)方式結(jié)果比較

Fig.1 Comparison of results of five surgical methods

綜上所述,對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠,介入栓塞術(shù)后清宮及宮腔鏡下瘢痕妊娠組織切除術(shù)都有可能存在妊娠持續(xù)狀態(tài),可能需二次手術(shù);且這兩種手術(shù)方式均只清除瘢痕組織,并不會(huì)對(duì)原有手術(shù)瘢痕進(jìn)行修補(bǔ)。而經(jīng)陰道、經(jīng)腹、腹腔鏡下瘢痕妊娠組織切除術(shù)均能切除妊娠組織,并且對(duì)于子宮瘢痕具有一定的修補(bǔ)作用;有研究證明還能降低同一部位再次瘢痕妊娠的可能性[5]。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠組織切除術(shù)相較于腹腔鏡及經(jīng)腹手術(shù)其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血明顯降低,且經(jīng)自然腔道手術(shù)無外在手術(shù)瘢痕,可滿足年輕患者外表美觀要求。但因手術(shù)樣本量限制,可能導(dǎo)致部分手術(shù)數(shù)據(jù)存在局限性,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析,但從已有數(shù)據(jù)顯示,對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠患者,經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠組織切除術(shù)值得推廣學(xué)習(xí)。