李佳穎，鄭佩玉，鐘雅晶，周麗儀，馬婧，宋陽(yáng)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 廣州510006)

全世界每年有超過(guò)1.3億次的分娩發(fā)生[1]，約有70%的女性在分娩過(guò)程中出現(xiàn)會(huì)陰裂傷[2]。為防止嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷發(fā)生，我國(guó)會(huì)陰側(cè)切率約為85%[3]。會(huì)陰創(chuàng)傷可來(lái)源于自發(fā)性會(huì)陰撕裂及會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，或兩者同時(shí)存在。會(huì)陰裂傷所帶來(lái)的短期及長(zhǎng)期的并發(fā)癥[4]，對(duì)產(chǎn)婦造成了身心傷害。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法由McCandlish等[5]在1998年提出，該技術(shù)核心在于助產(chǎn)士雙手置放于胎兒頭部，當(dāng)胎兒娩出過(guò)快時(shí)給予適當(dāng)?shù)膲毫?，但并不托壓?huì)陰。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉可使產(chǎn)婦在分娩時(shí)會(huì)陰無(wú)痛感，有利盆底組織充分松弛，從而降低會(huì)陰裂傷率、陰道側(cè)切率及新生兒窒息率。近年來(lái)，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉配合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法在臨床廣泛使用，但各研究結(jié)果差異較大，甚至在會(huì)陰裂傷及新生兒窒息率方面出現(xiàn)相悖結(jié)論，且單個(gè)研究樣本量小，不具說(shuō)服力。故本研究收集關(guān)于該聯(lián)合方法使用的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行Meta分析，了解其作用于第二產(chǎn)程的效果，以期為臨床工作提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)：所有雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。(2)研究對(duì)象，產(chǎn)婦為單胎、頭位及無(wú)陰道分娩禁忌證；無(wú)妊娠合并癥；產(chǎn)婦狀態(tài)良好，能夠配合。(3)干預(yù)措施：①實(shí)驗(yàn)組，采用雙側(cè)神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)，于第二產(chǎn)程胎頭拔露后，沿坐骨結(jié)節(jié)下垂直進(jìn)針，雙側(cè)均注入鹽酸利多卡因；胎頭娩出時(shí)，給予適當(dāng)壓力的同時(shí)不托壓會(huì)陰，使胎頭充分?jǐn)U張會(huì)陰，順應(yīng)自然分娩；②對(duì)照組，使用傳統(tǒng)分娩技術(shù)，胎頭拔露后助產(chǎn)士五指分開(kāi)，利用手掌魚(yú)際頂住會(huì)陰部，當(dāng)宮縮出現(xiàn)時(shí)向上內(nèi)方托壓，用左手壓住胎頭。(4)結(jié)局指標(biāo)：包括會(huì)陰裂傷情況、會(huì)陰側(cè)切率、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及新生兒窒息率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 會(huì)議摘要、綜述及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)全面檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、 Web of science、Cochrane Library，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年6月。中文檢索詞為“雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯/雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯/雙側(cè)會(huì)陰管內(nèi)神經(jīng)阻滯/會(huì)陰雙側(cè)神經(jīng)阻滯/陰部神經(jīng)阻滯”AND“無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法/無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)/無(wú)保護(hù)接生法/無(wú)保護(hù)接產(chǎn)/無(wú)保護(hù)會(huì)陰分娩法/無(wú)保護(hù)性會(huì)陰接生法/無(wú)創(chuàng)接生”；英文檢索詞為“pudendal nerve block/ pudendal anesthesia”AND “hands off methods/hands off technology/non protected/ unprotected”等。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與資料提取 由2位研究者依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；意見(jiàn)不同時(shí)，加入第3名評(píng)論員進(jìn)行判定。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容為篇名、作者、年份、出處、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)方法、分組的隱藏、治療組與對(duì)照組的干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括隨機(jī)方法、分配隱藏、評(píng)價(jià)者是否盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性及選擇性報(bào)告研究結(jié)果偏倚。結(jié)果受偏倚影響最小為A級(jí)；其中有一項(xiàng)或多項(xiàng)不清楚，為B級(jí)；完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.2軟件，本研究中連續(xù)性變量為第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，計(jì)量單位為分鐘，故采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)進(jìn)行分析，分類(lèi)變量采用比值比(risk ratio,RR)值，各個(gè)效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。各研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性采用檢驗(yàn)，若P>0.1,且I2<50%，表明無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性小，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1,且I2≥50%，需對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出1145篇文獻(xiàn)，其中CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)278篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)292篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)206篇，PubMed 38篇，Cochrane Library 141篇，Web of Science 99篇，Embase 99篇。通過(guò)初篩，排除重復(fù)文獻(xiàn)658篇，納入487篇。經(jīng)過(guò)閱讀題目與摘要，排除不符合文獻(xiàn)454篇，納入文獻(xiàn)33篇。通過(guò)深度閱讀文獻(xiàn)，研究方法不符合14篇，排除結(jié)局不相關(guān)文獻(xiàn)2篇，數(shù)據(jù)缺失文獻(xiàn)1篇，最終納入16篇文獻(xiàn)。經(jīng)全面檢索發(fā)現(xiàn)在英文文獻(xiàn)中，涉及無(wú)保護(hù)法接生的對(duì)照實(shí)驗(yàn)均未使用會(huì)陰神經(jīng)阻滯技術(shù)，故未見(jiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)評(píng)價(jià) 16篇文獻(xiàn)[4-17]中，共納入2807例產(chǎn)婦，平均年齡為(26.78±1.09)歲，平均孕周為(39.00±0.61)周。11篇文獻(xiàn)報(bào)告了第二產(chǎn)程會(huì)陰裂傷情況，10篇文獻(xiàn)報(bào)告了第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，6篇文獻(xiàn)報(bào)告了新生兒窒息率，5篇文獻(xiàn)報(bào)告了會(huì)陰側(cè)切率。具體情況見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 對(duì)陰道裂傷的影響 根據(jù)國(guó)際會(huì)陰裂傷Ⅰ～Ⅳ度分級(jí)依次進(jìn)行分析，因以Ⅰ度、Ⅱ度陰道裂傷為指標(biāo)的研究之間具有異質(zhì)性(I2=63%,P<0.05；I2=75%,P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Ⅲ度、Ⅳ度在此指標(biāo)上各研究不具有異質(zhì)性(I2=0%,P>0.05；I2=0%,P>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，該聯(lián)合方法在Ⅰ度(Z=0.29,P>0.05)、Ⅱ度(Z=1.35,P>0.05)、Ⅳ度(Z=1.08,P>0.05)陰道裂傷方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在Ⅲ度陰道裂傷方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.34,P<0.05)。見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的基本特征及方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

注：①會(huì)陰裂傷；②第二產(chǎn)程時(shí)間；③會(huì)陰側(cè)切率；④新生兒窒息率

圖1 雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法對(duì)Ⅲ度會(huì)陰裂傷的影響

2.3.2 對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的影響 共10篇文獻(xiàn)[6,9-11,13-19]報(bào)道了第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，因各研究之間具有異質(zhì)性(I2=98%,P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法可以縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間(Z=2.82,P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的影響

2.3.3 對(duì)新生兒窒息率的影響 共6篇文獻(xiàn)[12-14，16-17，21]報(bào)道了新生兒窒息率，各研究間不具有異質(zhì)性(I2=0,P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示，使用聯(lián)合方法之后，新生兒的窒息率的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.26,P>0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法對(duì)新生兒窒息率的影響

2.3.4 對(duì)會(huì)陰側(cè)切率的影響 共5篇文獻(xiàn)[12-13，15-16，20]報(bào)道了會(huì)陰側(cè)切率，因研究間不具有異質(zhì)性(I2=0,P>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，該法干預(yù)后可降低產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率(Z=5.95,P<0.05)，見(jiàn)圖4。

圖4 雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法對(duì)會(huì)陰側(cè)切率的影響

3 討論

3.1 雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法對(duì)分娩結(jié)局的影響 Meta分析結(jié)果表明，雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法可降低Ⅲ度會(huì)陰裂傷率的發(fā)生，而對(duì)Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ度會(huì)陰裂傷發(fā)生率無(wú)明顯影響。這是因?yàn)椋阂环矫?，陰部神?jīng)阻滯麻醉后，盆底肌肉松弛，會(huì)陰彈性增強(qiáng)，出口增大，可有效降低會(huì)陰損傷，避免了疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦恐懼，使其分娩過(guò)分用力，臀部上抬或者后移導(dǎo)致Ⅲ度裂傷[22]；另一方面，此法降低會(huì)陰側(cè)切率，避免側(cè)切傷口導(dǎo)致的不適，降低了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、肛門(mén)失禁、產(chǎn)后感染的發(fā)生率，且有利于產(chǎn)后的恢復(fù)[23]，進(jìn)而保證分娩過(guò)程更加自然、安全、舒適[24]，同時(shí)體現(xiàn)了助產(chǎn)士的人文關(guān)懷[25]。綜上，使用雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法可降低Ⅲ度會(huì)陰裂傷及側(cè)切的發(fā)生率，進(jìn)而減少產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷。

3.2 雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法有利于縮短第二產(chǎn)程 分娩中長(zhǎng)時(shí)間的第二產(chǎn)程，不僅增加了產(chǎn)婦分娩的痛苦，易導(dǎo)致產(chǎn)婦疲乏，誘發(fā)產(chǎn)后大出血，還會(huì)加重女性盆底功能的損傷[26]。此聯(lián)合方法可有效縮短第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)不增加新生兒窒息率，更有利于保證母嬰安全。

3.3 本研究的局限性及展望 在文獻(xiàn)納入方面，該聯(lián)合方法的使用尚處于臨床研究的初始階段，雖文獻(xiàn)年份較新，但存在質(zhì)量普遍不高的情況，故分析結(jié)果存在偏倚的可能性，建議開(kāi)展高質(zhì)量的關(guān)于此技術(shù)的臨床研究，為實(shí)施此技術(shù)提供可靠證據(jù)。此外，由于檢索后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)英文文獻(xiàn)，陰部神經(jīng)阻滯曾在硬膜外神經(jīng)阻滯出現(xiàn)前被廣泛應(yīng)用，自20世紀(jì)90年代，會(huì)陰神經(jīng)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛使用率已降為5%～10%[27]，研究[28]多關(guān)于此兩種麻醉方法的對(duì)比；無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法問(wèn)世較晚，且在Azam等[29]與Adriana等[30]的研究中均只對(duì)比了無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法與保護(hù)會(huì)陰接生法的臨床效果，但均為提及該研究中是否使用雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯，故存在未納入全部文獻(xiàn)的可能；在結(jié)局指標(biāo)方面，鑒于此Meta分析結(jié)局指標(biāo)有限，期望今后研究能進(jìn)一步挖掘?qū)τ诋a(chǎn)時(shí)疼痛、產(chǎn)后出血、會(huì)陰水腫、產(chǎn)后會(huì)陰疼痛恢復(fù)情況等有關(guān)產(chǎn)婦的分娩效果、新生兒后期神經(jīng)發(fā)育等與新生兒有關(guān)的分娩效果。盡管該聯(lián)合方法可改善分娩結(jié)局，但在實(shí)際實(shí)施中存在諸多阻礙因素，例如產(chǎn)婦的依從性、助產(chǎn)士評(píng)估會(huì)陰條件能力、醫(yī)院是否相關(guān)培訓(xùn)等[31]。建議臨床采取針對(duì)性措施，減少聯(lián)合方法實(shí)施的阻礙因素。