王喜益，葉志弘，湯磊雯，邵靜

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310058；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 護(hù)理教育部，浙江 杭州 310020)

西方護(hù)理理論圍繞人、健康、環(huán)境三大要素及其關(guān)系，根據(jù)對(duì)研究問題不同抽象程度的描述，已形成范式(paradigm)-廣域理論(grand theory)-中域理論(middle-range theory)-情境理論(situation-specific theory)這一連續(xù)的科學(xué)知識(shí)體系，用于指導(dǎo)護(hù)理專業(yè)實(shí)踐，并逐漸探索出一套較為成熟的方法學(xué)和評(píng)價(jià)體系，用于理論的完善和進(jìn)一步發(fā)展[1-2]。中域理論(middle-range theory)由美國社會(huì)學(xué)家默頓提出，強(qiáng)調(diào)理論研究和經(jīng)驗(yàn)研究的結(jié)合[3]。在護(hù)理領(lǐng)域，中域理論是指立足某一護(hù)理問題，通過明確相關(guān)核心概念，解釋概念間的相互關(guān)系，闡明護(hù)理現(xiàn)象發(fā)生的原因和過程，參考實(shí)證研究的結(jié)果，從而形成解決某一行為或事件的理論指導(dǎo)，它是對(duì)具體的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)和護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行理論提升所形成的理論形態(tài)[1]。國內(nèi)護(hù)理理論研究大多是介紹和引用國外的護(hù)理理論和理論框架，缺少在不同理論層面與中國背景下的護(hù)理實(shí)踐之間構(gòu)建中域理論以及開展評(píng)價(jià)性研究。本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，分析護(hù)理中域理論研究文獻(xiàn)的分布特點(diǎn)，旨在為從事護(hù)理理論研究的學(xué)者提供參考，以推進(jìn)護(hù)理理論研究的本土化。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 Scopus數(shù)據(jù)庫是最大的摘要和引文數(shù)據(jù)庫，收錄經(jīng)同行評(píng)議的文獻(xiàn)，涵蓋了最為廣泛的科學(xué)、技術(shù)和醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的期刊、書籍、會(huì)議文章以及商業(yè)出版物，同時(shí)也廣泛地收錄了重要的中文期刊。本研究以Scopus數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，檢索年限設(shè)定為建庫至2018年12月，以 “middle-range theory” “middle range theory” “midrange theory” “nursing”為關(guān)鍵詞進(jìn)行主題檢索、題目檢索、摘要檢索和關(guān)鍵詞檢索，檢索式為“middle range theory/ middle-range theory/ midrange theory”AND “nursing”。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 通過閱讀檢出文獻(xiàn)的題目、摘要和關(guān)鍵詞，納入研究內(nèi)容與“護(hù)理中域理論”主題相關(guān)的期刊論文；排除研究信息不全的文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)位論文、述評(píng)文章、書籍內(nèi)容以及重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用EndNote X8軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，采用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，結(jié)合Scopus數(shù)據(jù)庫自身的分析結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表年限、文獻(xiàn)國別及城市分布、文獻(xiàn)來源期刊、研究機(jī)構(gòu)、作者情況、研究內(nèi)容主題詞等信息進(jìn)行整合歸納，結(jié)合布拉德福文獻(xiàn)聚散定律分析核心期刊，通過主題詞分析描述研究現(xiàn)狀和發(fā)展方向。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及歷年發(fā)文情況 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終獲取有效文獻(xiàn)307篇進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析。Scopus數(shù)據(jù)庫于1988年開始收錄護(hù)理中域理論研究相關(guān)文章，平均每年發(fā)文10.2篇，其中1988-1997年收錄文獻(xiàn)38篇，1998-2007年收錄83篇，2008-2018年收錄186篇，總體呈上升趨勢，具體情況見圖1。

圖1 1988-2018年護(hù)理中域理論相關(guān)文獻(xiàn)每年發(fā)表情況

2.2 文獻(xiàn)來源國家或地區(qū) 根據(jù)發(fā)文的第一單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，護(hù)理中域理論相關(guān)文獻(xiàn)主要來源于北美地區(qū)，其中美國、加拿大及英國的發(fā)文量分別為162篇(占52.77%)、32篇(占10.42%)、23篇(占7.49%)，其他國家或地區(qū)的發(fā)文量均低于10篇。圖2統(tǒng)計(jì)了發(fā)文量≥3篇的國家或地區(qū)。

2.3 文獻(xiàn)研究機(jī)構(gòu)及第一作者情況 分析第一作

者所屬機(jī)構(gòu)，各級(jí)研究院校286篇(93.16%)、醫(yī)院21篇(6.84 %)。發(fā)文最多的單位為美國的Case Western Reserve University(12篇)，其次為加拿大的University of Alberta(9篇)和美國的University of Pennsylvania(8篇)。第一作者共有161人，2人發(fā)文各6篇，14人發(fā)文>3篇。

圖2 護(hù)理中域理論相關(guān)文獻(xiàn)的地區(qū)分布情況

2.4 文獻(xiàn)的期刊分布情況 307篇護(hù)理中域理論

相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表在129本期刊上，見表1。其中《Journal of Advanced Nursing》發(fā)文34篇(占11.07%)，其次為《Advances in Nursing Science》和《Nursing Science Quarterly》，各發(fā)表29篇(占9.45%)、27篇(占8.79%)。發(fā)文量排名前10位的期刊見表1。按照布拉德福文獻(xiàn)聚散定律，將129本期刊按照數(shù)量和效率劃分成3個(gè)區(qū)，核心區(qū)(n1種期刊)、相關(guān)區(qū)(n2種期刊)和外圍區(qū)(n3種期刊)的期刊數(shù)量比例為n1：n2：n3=1：a：a2(a>1)，a為布拉德福常數(shù)，大約為5.0[4]。即核心區(qū)期刊約有4本，發(fā)表文獻(xiàn)計(jì)99篇；相關(guān)區(qū)期刊約20本，發(fā)表文獻(xiàn)56篇；外圍區(qū)期刊105本，發(fā)表文獻(xiàn)152篇，見表2。

表1 Scopus數(shù)據(jù)庫護(hù)理中域理論發(fā)文量前10的期刊

表2 護(hù)理中域理論研究相關(guān)文獻(xiàn)分布的離散情況(N=307)

2.5 文獻(xiàn)的主要研究內(nèi)容 307篇文獻(xiàn)的研究內(nèi)容涵蓋護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研和護(hù)理實(shí)踐，可歸納成7類，具體情況見表3。

表3 護(hù)理中域理論相關(guān)文獻(xiàn)的研究內(nèi)容分布情況(N=307)

3 討論

3.1 研究興趣持續(xù)，文獻(xiàn)發(fā)表小幅上升 從文獻(xiàn)歷年的發(fā)文情況來看，發(fā)文量整體呈上升趨勢。社會(huì)學(xué)家Merton在19世紀(jì)80年代提出“中域理論”概念，護(hù)理學(xué)在學(xué)科體系構(gòu)建和理論發(fā)展過程中認(rèn)可該概念并用以描述護(hù)理理論類型，最終形成護(hù)理知識(shí)結(jié)構(gòu)中的重要內(nèi)容，自此開始出現(xiàn)基于護(hù)理視角構(gòu)建中域理論的研究并逐漸增多[1-3]。但整體而言，相對(duì)于全球范圍內(nèi)護(hù)理理論79.2篇/年的發(fā)表量,中域理論相關(guān)文獻(xiàn)占比較小[5]。從文獻(xiàn)來源的國家或地區(qū)分布來看，63.19%的文獻(xiàn)來源于北美地區(qū)，美國護(hù)理中域理論文獻(xiàn)數(shù)量和影響力均居首位，其次是加拿大、英國和澳大利亞。來自于中國大陸的文章有5篇，最早發(fā)表于2010年，這與邢海英等[5]的研究結(jié)果一致，即國內(nèi)學(xué)者在護(hù)理理論方面的研究不占優(yōu)勢。護(hù)理中域理論在世界范圍內(nèi)仍是研究關(guān)注點(diǎn)[6-8]，國內(nèi)學(xué)者可在盎格魯-歐洲大陸哲學(xué)之外，參考國外學(xué)者在相關(guān)領(lǐng)域的核心思想和研究切入點(diǎn)，表達(dá)中國哲學(xué)對(duì)護(hù)理現(xiàn)象的闡釋作用。

3.2 研究群體小眾，發(fā)表期刊較為固定 本次研究結(jié)果顯示，中域理論相關(guān)文獻(xiàn)主要來源于各級(jí)院校，并且發(fā)文量>3篇的14位作者(共50篇，占比16.29%)也都來源于學(xué)校。提示學(xué)校等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)是中域理論研究的主要力量，醫(yī)院護(hù)士等科研人員在該領(lǐng)域較少涉獵。Moore與 Fawcett發(fā)文量最多，其次是Gigliotti、Lenz、Liehr、Smith、Im、Roy等研究者，上述作者多為護(hù)理理論家或是護(hù)理專業(yè)內(nèi)具有較高影響力的作者。307篇文獻(xiàn)發(fā)表在129種雜志上，其中核心區(qū)期刊雜志《Journal of Advanced Nursing》、《Advances in Nursing Science》、《Nursing Science Quarterly》和《Nursing research》自建刊以來刊載的文章多為理論研究的相關(guān)內(nèi)容，共收錄中域理論的研究文獻(xiàn)99篇，占32.25%，文獻(xiàn)的期刊分布核心效應(yīng)比較明顯?？梢娭杏蚶碚摰难芯渴艿皆擃I(lǐng)域核心研究群體的積極關(guān)注。

3.3 研究內(nèi)容全面，整體結(jié)構(gòu)初具雛形 從30年的研究關(guān)注點(diǎn)來看，護(hù)理中域理論意在解釋人、健康與環(huán)境的關(guān)系，以及護(hù)理在其中的角色和作用。早期聚焦在特定疾病及其干預(yù)方法，而后逐漸關(guān)注健康結(jié)局指標(biāo)及其測量，同時(shí)涉及護(hù)患關(guān)系及健康系統(tǒng)的建立。期間，護(hù)理研究方法學(xué)也在不斷地成熟和發(fā)展。因此，文獻(xiàn)的研究內(nèi)容涵蓋了中域理論發(fā)展過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，與Im等[6]和Roy[7]的研究結(jié)果一致，即當(dāng)前中域理論的形成是基于護(hù)理研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從廣域理論和其他中域理論以及概念分析演化而來，并再應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐。一項(xiàng)針對(duì)發(fā)表于1985-2010年的976篇期刊文章進(jìn)行內(nèi)容分析的描述性研究顯示，以驗(yàn)證理論假設(shè)的理論驗(yàn)證性文獻(xiàn)發(fā)表量有所下降，發(fā)文量占總發(fā)表量的比例從1985年的32%下降到2010年的21%[9]。Im等[10]分析了發(fā)表于2003-2014年的58篇護(hù)理理論評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，也指出現(xiàn)有研究較多是中域理論的構(gòu)建，但對(duì)理論的評(píng)價(jià)性研究關(guān)注不足。這提示，不論是中域理論研究，還是在整體的理論研究領(lǐng)域，國內(nèi)外學(xué)者要重視理論構(gòu)建、描述、評(píng)判、驗(yàn)證、應(yīng)用全過程的平衡發(fā)展，以促進(jìn)基于理論的護(hù)理實(shí)踐。

3.4 建議

3.4.1 基于理論特點(diǎn)，開展整體性研究 中域理論對(duì)護(hù)理現(xiàn)象具有一定的描述、解釋和預(yù)測作用，其特征為：(1)解決某個(gè)領(lǐng)域的特定問題，從命名特點(diǎn)上來看，面向廣泛的人群，不局限于某一特定疾病，如慢性病自我護(hù)理的中域理論[11]；(2)有多元的理論發(fā)展途徑，基于護(hù)理實(shí)踐，從研究結(jié)果歸納而來，通過概念分析或合成來定義核心概念，將廣域理論具體化，或借鑒其他專業(yè)知識(shí)；(3)突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，體現(xiàn)本專業(yè)的哲學(xué)思想和解決問題的邏輯觀點(diǎn)；(4)較高程度的抽象性，可通過簡潔的模式圖來描述相關(guān)概念及其內(nèi)在聯(lián)系；(5)可驗(yàn)證的理論假設(shè)，對(duì)護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生具體的指導(dǎo)作用，也可引導(dǎo)產(chǎn)生新的研究問題和研究設(shè)計(jì)。中域理論的特征描畫了理論發(fā)展的過程和各環(huán)節(jié)的邏輯關(guān)系，提示了問題的解決策略和研究方向[12]。下述將以羅伊適應(yīng)模式理論為例解析中域理論的特征，不斷縮短抽象的理論術(shù)語與具體的護(hù)理現(xiàn)象的距離。Parse[13]認(rèn)為“護(hù)理”是促進(jìn)個(gè)體在生物-社會(huì)心理-社會(huì)化-精神層面對(duì)環(huán)境作出的反應(yīng)和適應(yīng)。護(hù)理理論家Roy關(guān)注人的適應(yīng)而提出羅伊適應(yīng)模式(Roy adaptation model)這一概念模式。在廣域理論層面，認(rèn)同人是一個(gè)不斷適應(yīng)的開放系統(tǒng)[14]。為描述適應(yīng)概念如何作用于實(shí)際問題，Roy等[15-16]借鑒認(rèn)知理論構(gòu)建認(rèn)知過程中域理論(middle-range theory of coping processing)，又吸取應(yīng)對(duì)理論中對(duì)應(yīng)對(duì)行為的解釋，結(jié)合其本人經(jīng)驗(yàn)和其他學(xué)者對(duì)適應(yīng)問題的相關(guān)研究結(jié)論，形成應(yīng)對(duì)適應(yīng)過程中域理論(middle-range theory coping and adaptation processing)，并對(duì)描述人與環(huán)境互動(dòng)的相關(guān)概念(如適應(yīng)、應(yīng)對(duì)策略、適應(yīng)過程、應(yīng)對(duì)能力等)作出明確定義，并指導(dǎo)應(yīng)對(duì)適應(yīng)量表(coping and adaptation processing scale,CAPS)測量工具的發(fā)展和該量表在不同人群中的應(yīng)用研究。

由此可見，聚焦研究問題，國內(nèi)學(xué)者可基于護(hù)理的專業(yè)性，結(jié)合中國文化背景和人群特點(diǎn)，應(yīng)用合適的理論發(fā)展策略，開展具有系統(tǒng)性、可持續(xù)性的研究設(shè)計(jì)，深入探究某一護(hù)理現(xiàn)象的發(fā)生原因、發(fā)展過程和解決辦法。

3.4.2 立足現(xiàn)有理論，加強(qiáng)評(píng)價(jià)性研究 護(hù)理理論家Meleis[2]認(rèn)為理論評(píng)價(jià)是理論描述、理論分析、理論評(píng)判、理論驗(yàn)證和理論支持的集合，并總結(jié)了護(hù)理理論評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。理論評(píng)價(jià)對(duì)理論發(fā)展具有雙向促進(jìn)作用，既能引導(dǎo)理論使用者選擇合適的理論和概念框架來理解實(shí)踐問題，也提供了理論再驗(yàn)證和不斷完善的途徑[10]。Liehr等[12,17]通過分析1988-1998年和1999-2017年兩個(gè)時(shí)間段的護(hù)理中域理論的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)Mishel的不確定理論(uncertainty in illness)、Reed的自我超越理論(self-transcendence)、Thomas的女性憤怒理論(women’s anger)、Swanson的關(guān)懷理論(caring)、Lenz的不適癥狀理論(unpleasant symptoms)、Meleis的過渡理論(transitions)、Kolcaba的舒適理論(comfort)、Roux的內(nèi)在力量理論(inner strength)、Covell的護(hù)理智力資本理論(intellectual capital)這9個(gè)中域理論在多年的護(hù)理研究和實(shí)踐中得到了持續(xù)的發(fā)展。吳傅蕾等[18]綜述了人文護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)理論及其理論的應(yīng)用情況，指出該領(lǐng)域鮮有可直接指導(dǎo)實(shí)踐和研究的中域理論。國內(nèi)學(xué)者可從評(píng)價(jià)性研究開始，系統(tǒng)回顧已有理論，進(jìn)而檢驗(yàn)理論中各個(gè)核心概念和內(nèi)在聯(lián)系。

3.4.3 積極尋求合作，促進(jìn)本土化研究 隨著疾病譜的變化、交叉學(xué)科的產(chǎn)生、合作國際化，對(duì)護(hù)理概念的描述和對(duì)護(hù)理現(xiàn)象的解釋需要多樣化，因此，構(gòu)建護(hù)理中域理論具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，且具有較好的可行性[8,19]。Scopus數(shù)據(jù)庫收錄大陸地區(qū)學(xué)者參與發(fā)表的有關(guān)中域理論的文獻(xiàn)有5篇，分別是對(duì)Watson和Swanson關(guān)懷理論的對(duì)比理論性分析[20]、自我管理健康教育干預(yù)方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[21]、護(hù)士健康信念特征的Q-sort分析[22]；另外2篇是基于文獻(xiàn)分析和實(shí)證研究構(gòu)建護(hù)理中域理論，分別是有關(guān)老齡化、循證護(hù)理實(shí)踐與知識(shí)轉(zhuǎn)化，相對(duì)應(yīng)地在中域理論層面構(gòu)建了成功老齡化(successful aging)、和“扎根”理論(the theory of taking root)[23-24]。上述研究雖由國外院校的學(xué)者負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)指導(dǎo)或承擔(dān)部分?jǐn)?shù)據(jù)分析和文章修改工作，但可見國內(nèi)學(xué)者也開始積極嘗試相關(guān)研究。因此，我國護(hù)理學(xué)者未來可通過合作研究，構(gòu)建中國背景下的中域理論。