李 偉 洪麗梅

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，福建省廈門(mén)市 361003

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣應(yīng)用中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其會(huì)增加機(jī)械通氣的時(shí)間，從而誘發(fā)其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的死亡率升高[1]。因此，需要采用有效的干預(yù)措施來(lái)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，對(duì)于改善患者的預(yù)后情況具有重要影響[2]。集束化護(hù)理是目前臨床護(hù)理中常用的一種護(hù)理方法，其主要是將單一的有效護(hù)理措施整理并歸納，從而將這些措施進(jìn)行綜合使用，有助于提高臨床護(hù)理的有效性[3]。文章主要針對(duì)集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取2016年1月—2018年1月170例機(jī)械通氣時(shí)間≥48h的患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組85例，男47例、女38例；年齡22～75歲，平均年齡(42.4±12.3)歲。對(duì)照組85例，男50例、女35例；年齡21～74歲，平均年齡(41.6±13.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥48h；(2)首次行機(jī)械通氣治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非計(jì)劃性意外拔管的患者。兩組患者在一般資料方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，具體措施為：(1)為患者提供良好的住院環(huán)境：病房?jī)?nèi)可以適當(dāng)播放一些舒緩的音樂(lè)，多開(kāi)窗通風(fēng)，同時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)。護(hù)患之間保持良好的溝通，叮囑患者表達(dá)自身感受以及癥狀變化，同時(shí)對(duì)于患者提出的意見(jiàn)需要耐心傾聽(tīng)，并對(duì)不合理的地方進(jìn)行改正。同時(shí)要做好與家屬的交流，從而讓家屬支持與理解醫(yī)護(hù)工作，并讓家屬多陪伴患者，給予其治愈的信心與勇氣。(2)健康教育：在插管之前評(píng)價(jià)患者對(duì)于氣道插管的認(rèn)知水平，同時(shí)為意識(shí)清醒的患者講解插管的目的以及導(dǎo)管脫落的危害，同時(shí)做好相應(yīng)的導(dǎo)管護(hù)理教育，提高患者的配合程度。(3)妥善固定導(dǎo)管：可以使用氣管插管固定器，這種設(shè)備能夠避免膠布黏度下降造成的導(dǎo)管脫落，且固定方法簡(jiǎn)單，能夠減少護(hù)理人員的工作量。許多氣道插管患者容易出現(xiàn)躁動(dòng)、緊張或氣道插管不耐受的現(xiàn)象。這就增加了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。許多研究認(rèn)為可以通過(guò)約束帶進(jìn)行肢體約束，但是這可能導(dǎo)致肌肉或關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響了患者的預(yù)后情況。因此對(duì)于無(wú)法使用約束帶的患者采用鎮(zhèn)靜劑。遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，從而避免情緒波動(dòng)大造成的意外脫管。此外，可以通過(guò)播放音樂(lè)的方式來(lái)緩解患者的焦慮癥狀。(4)加強(qiáng)與患者的溝通：由于氣道插管的原因患者無(wú)法說(shuō)話，因此需要加強(qiáng)與患者的溝通，可以利用寫(xiě)字板或者手語(yǔ)等方式進(jìn)行溝通，若患者不便也可以使用溝通示意圖片，例如需要喝水、上廁所、頭痛、冷、熱等圖片。(5)加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)：ICU護(hù)理人員需要定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，尤其是新入崗的護(hù)士。針對(duì)目前護(hù)理中存在的各種問(wèn)題，例如患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析、護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)等方面，護(hù)士分析自身工作中的不足，從而制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 觀察組則采取集束化護(hù)理模式，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上補(bǔ)充的具體措施為：(1)呼吸道管理：定期更換呼吸機(jī)管路，并將管路內(nèi)的冷凝水及時(shí)處理掉，確保冷凝水在管路的最低位，操作時(shí)需要保持無(wú)菌操作。霧化器內(nèi)使用無(wú)菌水，使用前后都需要進(jìn)行消毒滅菌處理。當(dāng)聽(tīng)到患者呼吸道內(nèi)有痰鳴音、呼吸道壓力升高、氧分壓或血氧飽和度降低時(shí)，可以考慮為呼吸道內(nèi)有痰液分泌，需要及時(shí)給予吸痰操作，并盡可能的保持動(dòng)作輕柔，從而避免對(duì)氣道的刺激。吸痰前后給予純氧吸入，吸痰操作時(shí)間需要控制在15s/次[4]。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者可以采用聲門(mén)下吸引的方式，即在氣管導(dǎo)管附加一次性痰液收集器，并與負(fù)壓吸引裝置連接，聲門(mén)下分泌物較多且分泌物較為黏稠的患者可以采用持續(xù)吸引的方式，對(duì)于分泌物較少的患者可以采用間歇吸引的方式，并科學(xué)評(píng)估患者分泌物的顏色、形狀以及量，從而為呼吸道管理提供科學(xué)依據(jù)。(2)體位護(hù)理：機(jī)械通氣患者通常采用半臥位，需要將床頭抬高30°，能夠提高患者的舒適度，也有助于避免食物反流現(xiàn)象的出現(xiàn)[5]。同時(shí)要定時(shí)翻身，觀察受壓部位皮膚的顏色，避免壓瘡的出現(xiàn)。(3)口腔護(hù)理：氣道插管患者可以使用組合牙刷清洗口腔，并同時(shí)在口角處置入導(dǎo)管吸取沖洗液，反復(fù)沖洗3～5次，直至沖洗液澄清；對(duì)于非氣道插管患者則主要使用洗必泰進(jìn)行口腔清潔，4次/d。(4)預(yù)防消化系統(tǒng)疾病：機(jī)械通氣患者多為危重癥患者，其由于長(zhǎng)期臥床，可能出現(xiàn)腸道屏障功能衰弱，且禁食加重了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，這也導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的進(jìn)一步提升[6]。因此，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者需要采用科學(xué)的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促使患者的代謝水平更加符合生理需求，且空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)于胰腺分泌無(wú)明顯影響，不但能夠有效改善患者的腸胃道功能，同時(shí)能夠維持腸道屏障功能，減少腸胃道感染的出現(xiàn)。(5)深靜脈血栓預(yù)防：為患者穿戴抗血栓彈力襪，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。早期活動(dòng)是避免下肢深靜脈血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但由于機(jī)械通氣患者需要臥床靜養(yǎng)，護(hù)理人員可以在床上協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行腳踝以及下肢的被動(dòng)鍛煉，同時(shí)可以進(jìn)行10～15min的腓腸肌按摩[7]；還可以將下肢抬高至20°～30°，從而確保靜脈血流的回流速度，盡可能不要過(guò)度屈膝，從而避免對(duì)下肢靜脈回流的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣和住院時(shí)間及氣管切開(kāi)發(fā)生率等指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及氣管切開(kāi)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患者各觀察指標(biāo)情況

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣中的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此需要采取有效的干預(yù)措施來(lái)降低其發(fā)生率，從而改善機(jī)械通氣患者的預(yù)后情況。集束化護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，主要是由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出的，主要是為患者提供可靠的護(hù)理服務(wù)。因此，觀察組患者采用了集束化護(hù)理干預(yù)模式，并表現(xiàn)出了較好的應(yīng)用效果。

集束化護(hù)理方案通常包括一系列循證護(hù)理措施，從而確保能夠改善患者的臨床療效[8]。集束化護(hù)理模式的提出是將循證理念融入護(hù)理管理并為患者提供最佳的護(hù)理方案。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也致力于將集束化護(hù)理模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)中，并在實(shí)踐中表現(xiàn)出了較好的應(yīng)用效果[9]。因此，文章主要針對(duì)集束化護(hù)理在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。為了滿足廣大群眾的醫(yī)療要求，集束化護(hù)理模式作為一種新的護(hù)理理念，在臨床服務(wù)中得到了廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要重視臨床護(hù)理中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要做好預(yù)防措施，避免護(hù)理不良事件的出現(xiàn)[10]。在機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)措施中，護(hù)理工作具有重要的作用，能夠有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，例如為患者提供及時(shí)的吸痰護(hù)理、聲門(mén)下分泌物吸引、體位護(hù)理、口腔護(hù)理以及相關(guān)并發(fā)癥的防治措施，從而進(jìn)一步降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本文中，觀察組在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及氣管切開(kāi)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明集束化護(hù)理模式的應(yīng)用效果遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理模式。

綜上所述，集束化護(hù)理在機(jī)械通氣患者的臨床護(hù)理中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及氣管切開(kāi)發(fā)生率，有助于改善患者的預(yù)后情況，促使患者早日出院。