魏賜寶 劉紅音 魏素英

江西省安遠縣人民醫(yī)院麻醉科 342100

麻醉是產科手術的重要組成，由于麻醉方案的選擇需要確保有效性的同時考慮到產婦與胎兒的安全，所以產科圍術期麻醉管理需要考慮的因素較復雜。產科常用腰麻方案有兩種，一種是硬膜外針引導下應用腰硬聯(lián)合(CSEA)穿刺技術，另一種是應用25G穿刺針直接穿刺即“微創(chuàng)腰麻技術(MSA)”[1]。本文通過對比2種穿刺方案聯(lián)合使用重比重局麻藥在產科麻醉中的效果為臨床提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年1月我院產科麻醉使用細針(25G筆直式針)直接穿刺聯(lián)合應用重比重局麻藥手術的34例患者(A組)，身高160～169cm，平均身高(164.5±2.8)cm；體重60～85kg，平均體重(76.4±5.5)kg；年齡25～36歲，平均年齡(29.0±4.5)歲；紅細胞比容35%～40%，平均紅細胞比容(37.0±2.4)%。回顧分析2016年1月—2017年12月我院產科采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合應用重比重局麻藥手術的34例患者(B組)，身高158～170cm，平均身高(165.0±3.0)cm；體重58～87kg，平均體重(76.8±5.8)kg；年齡24～35歲，平均年齡(29.5±4.6)歲；紅細胞比容34%～41%，平均紅細胞比容(37.2±2.6)%。納入病例一般資料均符合正態(tài)分布，組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)ASAⅠ級或Ⅱ級；(2)血紅蛋白≥110g/L；(3)對研究內容知情同意；(4)符合椎管內麻醉適應證。(5)最大阻滯平面>T6。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重疾??；(2)合并高血壓(原發(fā)性或妊娠期)；(3)存在仰臥位低血壓綜合征；(4)合并產科復雜情況如胎盤早剝、前置胎盤、巨大兒等。

1.3 方法 術前按常規(guī)檢查患者，按椎管內麻醉要求做術前準備。B組采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合應用重比重局麻藥手術，腰硬聯(lián)合麻醉依照常規(guī)方案，如遇到骨性結構退至皮下調整方向重新穿刺。A組使用細針(25G筆直式針)直接穿刺聯(lián)合應用重比重局麻藥手術，具體內容如下：(1)穿刺點的選擇：常用L3～4。(2)體位：選側臥位，患者后背與手術床邊緣平行，膝、下頜最大限度屈向腹部。(3)常規(guī)消毒鋪巾。(4)局麻：穿刺點局麻可減輕疼痛，起到破皮作用，利于細針穿刺，降低細針穿刺破皮時出現(xiàn)彎針現(xiàn)象。(5)路徑：常用兩種，一種是正中入路、另一種是旁正中側入路，首選正中直入穿刺。(6)穿刺過程：為了避免彎針和斷針，細針(25G筆直式針)穿刺時緩慢進針可以增強對穿刺的手感并防止偏向神經根，直到針穿過黃韌帶和硬膜時出現(xiàn)阻力改變時停止，此時抽出針芯，可看見腦脊液從針口流出；如有突破感無腦脊液流出，微調穿刺針深度或改變針口方向仍沒有腦脊液流出，則應拔出穿刺針重新穿刺。(7)注藥：腦脊液順利流出后，取0.5%布比卡因2ml+5%葡萄糖1ml的混合液2.5ml以0.2ml/s的速度推注，注藥完畢后，可以再次抽出0.1ml腦脊液并再次注入蛛網膜下腔，可確認穿刺針位置并清除針內殘留局麻藥(2組用藥方案一致)。(8)注藥完畢后注射器和腰麻針一起拔出，貼好膠布，平臥調節(jié)體位，調控麻醉平面。

1.4 觀察指標 記錄2組穿刺操作時間(從穿刺開始至藥物推注完畢)、穿刺成功所需次數(shù)、麻醉效果、并發(fā)癥。其中麻醉效果分為優(yōu)：無痛、肌松良好，不需其他輔助藥物；良：略感不適需鎮(zhèn)靜藥；差：阻滯不全需鎮(zhèn)靜、陣痛輔助用藥；失?。簾o法完成手術需要更改麻醉方法。

2 結果

2.1 穿刺操作時間、成功所需次數(shù) A組穿刺操作所需時間明顯比B組短，差異具有高度統(tǒng)計學意義(P<0.01)；A組成功穿刺所需次數(shù)明顯比B組少，差異具有高度統(tǒng)計學意義(P<0.01),詳見表1。

2.2 麻醉效果 A組麻醉成功率高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 并發(fā)癥 A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異具有高度統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表12組穿刺操作時間、成功所需次數(shù)

表22組麻醉效果

注：2組成功率比較，χ2=4.661，P=0.035。

表32組并發(fā)癥情況對比

注：2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=10.881，P=0.000。

3 討論

椎管內麻醉在基層醫(yī)院是一種常用麻醉方式[2]。腰麻只需注入少量局麻藥就可快速產生良好鎮(zhèn)痛和肌松。醫(yī)學文獻報道稱對于年齡低于60歲的患者進行下肢、會陰、盆腹腔手術中，細針穿刺較腰硬聯(lián)合具有更高的成功率，且有利于降低術后腰痛的發(fā)概率[3]。

產科手術患者的生理特點更加適用于細針腰麻穿刺技術。其原因在于產科病例年紀輕、腰椎肥厚增生較少，并且由于妊娠期腰背水腫造成黃韌帶和椎間帶疏松容易與椎體骨質區(qū)別[4]。相較于腰硬聯(lián)合麻醉和常規(guī)腰麻穿刺，細針腰麻的優(yōu)點主要體現(xiàn)在對黃韌帶、椎間韌帶、椎板骨膜、硬脊膜、脊髓、脊神經損傷小[5]。研究采用25G筆直式腰麻針對韌帶和硬脊膜進行鈍性分離有利于硬脊膜破口的閉合?？紤]到產婦腹后壁大血管受到子宮的壓迫，下肢靜脈需要椎管與旁靜脈叢、奇靜脈回流到上腔靜脈故易引起椎管內靜脈怒張。采取硬膜外麻醉容易造成局麻藥物擴散受阻，而置入導管會導致經脈受損出血，增加藥物毒性反應[6]。故而選擇重比重局麻藥腰麻，術中將藥物直接注入蛛網膜下腔避免血管損傷和麻醉平面擴散受阻。重比重局麻有利于控制麻醉平面，使得血壓基本維持為穩(wěn)定的條件下達到適當肌松滿足手術需求[7]。從結果來看A組在穿刺操作所需時間、成功穿刺所需次數(shù)、麻醉成功率、并發(fā)癥方面都體現(xiàn)出優(yōu)越性(P<0.05)。其原因在于細針穿刺創(chuàng)傷明顯減少，能夠有效減少操作中患者的不適和術后腰背疼痛，避免腰硬聯(lián)合時硬膜外針穿破硬脊膜而造成的腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。聯(lián)合使用重比重局麻藥，能夠更好調控麻醉效果，維持血流動力學穩(wěn)定。本文創(chuàng)新的將細針直接穿刺腰麻與重比重局麻藥聯(lián)合使用，結合了二者的優(yōu)勢，麻醉醫(yī)師熟練掌握操作時穿刺比傳統(tǒng)腰麻或腰硬聯(lián)合穿刺更簡單、更快捷、同患者反復手術需要多次腰麻不影響麻醉效果且術后無需去枕平臥。臨床實踐時筆者體會到為了取得滿意的微創(chuàng)效果應注意的操作關鍵有：(1)嚴格無菌操作[9]。(2)要擺放好體位，使用25G筆直式腰麻針，要直進直出，慢進慢出，如改變穿刺方向，要把腰麻針退到皮下再行穿刺，穿刺時手不能離針尖太遠并要帶針芯穿刺，防止細針彎曲及堵塞。(3)用重比重局麻藥，能調節(jié)體位更好調控麻醉平面。(4)要見到腦脊回流通暢注入局麻藥，要控制好注藥速度[10]。

綜上所述，細針直接穿刺腰麻聯(lián)合使用重比重局麻藥在產科麻醉時，術者熟練掌握操作要領能夠起到良好的麻醉效果且安全性佳，值得推廣。