劉 虎

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津市 300060

宮頸癌是我國婦科常見惡性腫瘤，患者的生存質(zhì)量受到極大影響，且死亡率高，其主要的治療手段是放射治療[1-3]。已經(jīng)有大量研究表明調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量分布比較常規(guī)放療以及三維治療更佳適應(yīng)于癌癥治療，且如今在我國治療宮頸癌方面也逐漸普及[4]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(Volumetric modulated arc therapy,VMAT)的靶區(qū)適形性優(yōu)于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療(Intensity-modulated radiotherapy,IMRT)，而且明顯縮短了治療時(shí)間。因?yàn)檎{(diào)強(qiáng)放射治療可以更好地區(qū)分腫瘤和周圍邊界的劑量，免除對正常組織的侵犯；但相應(yīng)的缺點(diǎn)是放射治療過程中的擺位誤差容易造成治療的有效率降低。千伏級錐形束CT可以在治療過程中通過X,Y,Z方向擺位糾正誤差[5]，故本研究通過分析矯正3種方向的擺位誤差數(shù)據(jù)對宮頸癌外擴(kuò)邊界值的影響，為臨床治療宮頸癌提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年2—8月接受治療且首次確診為宮頸癌(病理類型為鱗癌)的患者50例作為研究對象。根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI值[體重/身高(kg/m2)]≥24者為肥胖，將所有患者按照BMI界值24分為研究組和對照組。研究組(BMI≥24)患者年齡32～79歲，平均年齡52.5歲。對照組(BMI<24)年齡35～69歲，平均年齡53.2歲。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 擺位固定 患者在CT模擬定位前排空直腸，定位前1h，服用開水500ml保持膀胱充盈。所有研究對象采用俯臥位，并使用U形熱塑膜固定腹部和盆腔，使用三維激光燈進(jìn)行擺位，在研究對象體表進(jìn)行標(biāo)記。

1.3 圖像校準(zhǔn)和擺位誤差校正 使用瓦里安直線加速器IX自帶的千伏機(jī)載成像系統(tǒng)(OBI)。對所有研究對象進(jìn)行擺位后旋轉(zhuǎn)掃描獲取錐形束CT圖像。將所得結(jié)果與計(jì)劃CT圖像進(jìn)行擬合，若關(guān)鍵骨性位置擬合較好，則符合圖像配準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，將其納入OBI系統(tǒng)計(jì)算出X,Y,Z軸平移誤差，并計(jì)算差值，通過治療床位置校正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行計(jì)算，擺位誤差由系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差造成。擺位外擴(kuò)邊界是臨床靶體積基礎(chǔ)之上，三個(gè)方向整合所得，為補(bǔ)償擺位誤差對劑量影響。擺位誤差采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象擺位誤差及擴(kuò)邊值 所有研究對象X、Y、Z方向分別有110組測定值。其擺位誤差及擴(kuò)邊值見表1。

表1所有研究對象擺位誤差及擴(kuò)邊值

2.2 兩組患者不同體質(zhì)量對擺位誤差的差異比較 兩組中X、Z方向上的誤差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在Y方向的誤差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.309，P<0.05)，說明BMI會顯著影響患者頭腳方向的擺位誤差，肥胖者容易造成擺位誤差的增加。具體見表2。

表2兩組患者對擺位誤差的差異比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展迅速，宮頸癌的放射治療越來越普遍，但其更要求精確放療，調(diào)強(qiáng)放射治療更為精確治療提供了更大的空間[6-8]。因?yàn)槠渲委煹淖罱K目標(biāo)是可以將放射線準(zhǔn)確集中在病變區(qū)，減少對周圍正常細(xì)胞的損傷，減少照射劑量。當(dāng)靶區(qū)的照射內(nèi)劑量偏離5%就容易造成病灶治療的偏差。所以降低放射治療的擺位誤差是提高治療效率的重點(diǎn)。而腹腔腫瘤更容易受到呼吸運(yùn)動，患者體位，腹腔內(nèi)臟器輪廓，體表標(biāo)志等的影響從而造成擺位誤差增加，且腹腔腫瘤可能檢測到的腫瘤病變范圍不固定，容易造成誤差，所以提高腹腔腫瘤病灶輻射受量，需精確放療治療[9]。

三維放療和調(diào)強(qiáng)放療是以往常見的放療技術(shù)，而影像引導(dǎo)放療(IGRT)是更為精確的放療技術(shù)。它的主要特點(diǎn)是分不同情況進(jìn)行擺位治療過程中將信號和圖像采集后引導(dǎo)后續(xù)分次治療[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究對象在Y軸上的標(biāo)準(zhǔn)誤差2.2±4.8，比其他兩個(gè)方向上都大。所以雖然治療過程中擺位時(shí)是采用熱塑網(wǎng)膜、三維標(biāo)記，但擺位時(shí)患者身體很難與固定工具保持一致，且頭腳方向誤差大。另外筆者發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)用加速器搭載的千伏級X線容積成像可以準(zhǔn)確校正不同方向擺位誤差。兩組在X、Z方向上的誤差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在Y方向上的誤差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組在所有方向上的擺位誤差均在外擴(kuò)邊界值范圍內(nèi)，而研究組Y軸方向上的誤差超過外擴(kuò)邊界值，說明BMI會顯著影響患者頭腳方向的擺位誤差，肥胖者容易造成擺位誤差的增加。因此，對于肥胖患者放療時(shí)擺位可以采用錐形束CT及時(shí)進(jìn)行誤差校正。

綜上所述，使用錐形束CT校正宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療可以有效降低治療過程中出現(xiàn)的擺位誤差，提高治療的準(zhǔn)確度，精確性，減少對正常組織的放射劑量，減少因治療所引發(fā)的并發(fā)癥。對于放療中心的不同固定裝置，設(shè)備等容易造成擺位誤差的因素是無法避免的。如果使用計(jì)劃靶體積(PTV)將患者病灶的大致體積進(jìn)行估算并結(jié)合相應(yīng)的外擴(kuò)邊界值為精確治療提供一定的指導(dǎo)，在臨床是可以廣泛使用的。