張 原

河南省漯河市第二人民醫(yī)院 462000

脛骨骨折常采取手術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且具有創(chuàng)傷性，故在術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，而麻醉方式的選擇及麻醉技術(shù)直接關(guān)乎手術(shù)效果，既要保證麻醉的高效性，又要保證麻醉藥的安全性，全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉與椎管內(nèi)麻醉是臨床上常見(jiàn)的幾種麻醉方式[1]。單純的全身麻醉可能引起患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不甚理想，臨床常采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，利于術(shù)后蘇醒及盡早拔管[2]。本文旨在探討脛骨骨折患者采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年5月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為對(duì)照組，其中男28例，女24例；年齡18～73歲，平均年齡(45.09±6.71)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)16例。選擇2016年6月—2017年6月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為觀察組，其中男29例，女23例；年齡19～74歲，平均年齡(45.47±6.83)歲；ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)17例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均無(wú)周?chē)窠?jīng)阻滯禁忌證；(2)近2個(gè)月內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素；(3)精神正常，意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能異?；颊?；(3)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 對(duì)照組采取全身麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予吸氧與心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前30min肌肉注射0.075mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)，后依次靜脈注射0.03mg/kg咪達(dá)唑侖、3μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)、1.5mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318)、0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495)，待患者完全失去意識(shí)后，置入喉罩進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣。術(shù)中維持麻醉，靜脈滴注丙泊酚，滴速保持4～8mg/(kg·h)；靜脈滴注瑞芬太尼，滴速保持0.1μg/(kg·min)，手術(shù)完成前10min停止。觀察組全身麻醉后在超聲引導(dǎo)下對(duì)股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，于腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)處，依據(jù)超聲影像將導(dǎo)針平行插入，出現(xiàn)明顯的突破感時(shí)，注入0.5% 10ml羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325)完成阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯：將患肢墊高，消毒腘窩處皮膚，探頭放于腘橫紋近端7cm處股二頭肌與半腱肌間，找到坐骨神經(jīng)并將探頭固定其遠(yuǎn)端分叉，注射0.375% 20ml羅哌卡因。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間。(2)比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T1)與手術(shù)進(jìn)行30min時(shí)(T2)血流動(dòng)力學(xué)，包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。(3)比較兩組拔管后10min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]與拔管后30min疼痛度。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分值越高表明鎮(zhèn)靜效果越好；采取視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度，0分為無(wú)痛，分值越高疼痛越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo) 觀察組瑞芬太尼與丙泊酚用量均較對(duì)照組少，且拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 兩組SpO2水平在T1與T2時(shí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組T2時(shí)HR、MAP水平上升，且高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表2兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 拔管后鎮(zhèn)靜評(píng)分及疼痛評(píng)分 觀察組拔管后10min Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，且VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組拔管后鎮(zhèn)靜評(píng)分及疼痛評(píng)分相比分)

3 討論

脛骨骨折手術(shù)雖對(duì)麻醉平面的要求不高，但仍會(huì)影響患者的呼吸功能與循環(huán)功能，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)當(dāng)慎重選擇手術(shù)麻醉方式。傳統(tǒng)手術(shù)常選擇椎管內(nèi)麻醉，但該麻醉技術(shù)容易引起低血壓、頭疼、惡心、尿潴留、短暫性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征等并發(fā)癥，其臨床接受度不高；全身麻醉可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制，插管或拔管時(shí)易引起血壓上升、心率加速、增加心肌耗氧量，增加心血管負(fù)擔(dān)，且不利于術(shù)后蘇醒[4]。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯需根據(jù)解剖標(biāo)志、異感定位進(jìn)行操作，其操作難度較大，無(wú)法確認(rèn)麻醉的擴(kuò)散范圍，無(wú)法保證阻滯效果，同時(shí)還可能損傷神經(jīng)及周?chē)?，近年?lái)，將超聲技術(shù)應(yīng)用于術(shù)前神經(jīng)阻滯麻醉得到了廣泛普及，既可保證神經(jīng)阻滯的安全性，又能提高置管成功率[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組麻醉藥物劑量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組，HR、SpO2及MAP未發(fā)生明顯改變，且拔管后Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻有助于減少麻醉劑量，提高安全性，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)基本不產(chǎn)生影響，促進(jìn)術(shù)后蘇醒與拔管，減輕術(shù)后疼痛，減少躁動(dòng)情況發(fā)生。股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)位置表淺，采用超聲引導(dǎo)可清晰觀察到此處神經(jīng)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確穿刺走位，觀察麻醉藥物擴(kuò)散范圍，有效提高阻滯效果，避免損傷神經(jīng)周?chē)躘6]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法神經(jīng)阻滯相比，可準(zhǔn)確定位病灶，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)順利完成[7]。對(duì)股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯可取得良好的止痛效果，配合全身麻醉可彌補(bǔ)神經(jīng)阻滯的不足，滿足手術(shù)大范圍需求，神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻時(shí)使用的全麻藥物劑量少于單純?nèi)砺樽?，有利于維持手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)自主意識(shí)[8]。

綜上所述，脛骨骨折患者采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在保證麻醉效果的同時(shí)，減少麻醉劑量，可提高麻醉的安全性，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后盡早蘇醒與拔管。