張 原
河南省漯河市第二人民醫(yī)院 462000
脛骨骨折常采取手術進行骨折復位,由于手術時間較長且具有創(chuàng)傷性,故在術前需對患者進行麻醉處理,而麻醉方式的選擇及麻醉技術直接關乎手術效果,既要保證麻醉的高效性,又要保證麻醉藥的安全性,全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉與椎管內麻醉是臨床上常見的幾種麻醉方式[1]。單純的全身麻醉可能引起患者血流動力學出現(xiàn)較大波動,其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不甚理想,臨床常采用超聲引導下神經(jīng)阻滯進行麻醉,具有操作簡單、定位準確等優(yōu)點,利于術后蘇醒及盡早拔管[2]。本文旨在探討脛骨骨折患者采取超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對血流動力學的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年5月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為對照組,其中男28例,女24例;年齡18~73歲,平均年齡(45.09±6.71)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準:Ⅰ級36例,Ⅱ級16例。選擇2016年6月—2017年6月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為觀察組,其中男29例,女23例;年齡19~74歲,平均年齡(45.47±6.83)歲;ASA分級標準:Ⅰ級35例,Ⅱ級17例。兩組一般資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。
1.2 入選標準 納入標準:(1)均無周圍神經(jīng)阻滯禁忌證;(2)近2個月內未服用糖皮質激素;(3)精神正常,意識清晰。排除標準:(1)凝血功能障礙;(2)嚴重心腦血管疾病或肝腎功能異?;颊?;(3)麻醉藥物過敏者。
1.3 方法 對照組采取全身麻醉,患者進入手術室后,給予吸氧與心電監(jiān)護,建立靜脈通路,麻醉誘導前30min肌肉注射0.075mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國藥準字H20153019),后依次靜脈注射0.03mg/kg咪達唑侖、3μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143314)、1.5mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H20123318)、0.6mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司,國藥準字H20103495),待患者完全失去意識后,置入喉罩進行呼吸機機械通氣。術中維持麻醉,靜脈滴注丙泊酚,滴速保持4~8mg/(kg·h);靜脈滴注瑞芬太尼,滴速保持0.1μg/(kg·min),手術完成前10min停止。觀察組全身麻醉后在超聲引導下對股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進行阻滯。股神經(jīng)阻滯:患者取仰臥位,于腹股溝區(qū)常規(guī)消毒,將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方股動脈搏動處,依據(jù)超聲影像將導針平行插入,出現(xiàn)明顯的突破感時,注入0.5% 10ml羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司,國藥準字H20050325)完成阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯:將患肢墊高,消毒腘窩處皮膚,探頭放于腘橫紋近端7cm處股二頭肌與半腱肌間,找到坐骨神經(jīng)并將探頭固定其遠端分叉,注射0.375% 20ml羅哌卡因。
1.4 評價指標 (1)比較兩組麻醉相關指標,包括瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間與蘇醒時間。(2)比較兩組麻醉誘導前(T1)與手術進行30min時(T2)血流動力學,包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)。(3)比較兩組拔管后10min Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]與拔管后30min疼痛度。Ramsay鎮(zhèn)靜評分分值越高表明鎮(zhèn)靜效果越好;采取視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度,0分為無痛,分值越高疼痛越強烈。
2.1 麻醉相關指標 觀察組瑞芬太尼與丙泊酚用量均較對照組少,且拔管時間與蘇醒時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
2.2 血流動力學 兩組SpO2水平在T1與T2時相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);對照組T2時HR、MAP水平上升,且高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表1兩組麻醉相關指標對比
表2兩組血流動力學對比
注:1mmHg=0.133kPa。
2.3 拔管后鎮(zhèn)靜評分及疼痛評分 觀察組拔管后10min Ramsay評分高于對照組,且VAS評分較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3兩組拔管后鎮(zhèn)靜評分及疼痛評分相比分)
脛骨骨折手術雖對麻醉平面的要求不高,但仍會影響患者的呼吸功能與循環(huán)功能,引起血流動力學波動,增加手術風險,故應當慎重選擇手術麻醉方式。傳統(tǒng)手術常選擇椎管內麻醉,但該麻醉技術容易引起低血壓、頭疼、惡心、尿潴留、短暫性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征等并發(fā)癥,其臨床接受度不高;全身麻醉可對中樞神經(jīng)產生抑制,插管或拔管時易引起血壓上升、心率加速、增加心肌耗氧量,增加心血管負擔,且不利于術后蘇醒[4]。
傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯需根據(jù)解剖標志、異感定位進行操作,其操作難度較大,無法確認麻醉的擴散范圍,無法保證阻滯效果,同時還可能損傷神經(jīng)及周圍血管,近年來,將超聲技術應用于術前神經(jīng)阻滯麻醉得到了廣泛普及,既可保證神經(jīng)阻滯的安全性,又能提高置管成功率[5]。本文結果顯示,觀察組麻醉藥物劑量少于對照組,拔管時間與蘇醒時間早于對照組,HR、SpO2及MAP未發(fā)生明顯改變,且拔管后Ramsay評分高于對照組,VAS評分低于對照組,說明超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻有助于減少麻醉劑量,提高安全性,對血流動力學基本不產生影響,促進術后蘇醒與拔管,減輕術后疼痛,減少躁動情況發(fā)生。股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)位置表淺,采用超聲引導可清晰觀察到此處神經(jīng)結構,準確穿刺走位,觀察麻醉藥物擴散范圍,有效提高阻滯效果,避免損傷神經(jīng)周圍血管[6]。超聲引導下神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法神經(jīng)阻滯相比,可準確定位病灶,減輕患者術中應激反應,保證手術順利完成[7]。對股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進行阻滯可取得良好的止痛效果,配合全身麻醉可彌補神經(jīng)阻滯的不足,滿足手術大范圍需求,神經(jīng)阻滯復合全麻時使用的全麻藥物劑量少于單純全身麻醉,有利于維持手術過程中血流動力學穩(wěn)定,促進術后盡快恢復自主意識[8]。
綜上所述,脛骨骨折患者采取超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在保證麻醉效果的同時,減少麻醉劑量,可提高麻醉的安全性,維持患者術中血流動力學穩(wěn)定,減少應激反應,促進術后盡早蘇醒與拔管。