張 原

河南省漯河市第二人民醫(yī)院 462000

脛骨骨折常采取手術進行骨折復位，由于手術時間較長且具有創(chuàng)傷性，故在術前需對患者進行麻醉處理，而麻醉方式的選擇及麻醉技術直接關乎手術效果，既要保證麻醉的高效性，又要保證麻醉藥的安全性，全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉與椎管內麻醉是臨床上常見的幾種麻醉方式[1]。單純的全身麻醉可能引起患者血流動力學出現(xiàn)較大波動，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不甚理想，臨床常采用超聲引導下神經(jīng)阻滯進行麻醉，具有操作簡單、定位準確等優(yōu)點，利于術后蘇醒及盡早拔管[2]。本文旨在探討脛骨骨折患者采取超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年5月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為對照組，其中男28例，女24例；年齡18～73歲，平均年齡(45.09±6.71)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準：Ⅰ級36例，Ⅱ級16例。選擇2016年6月—2017年6月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為觀察組，其中男29例，女23例；年齡19～74歲，平均年齡(45.47±6.83)歲；ASA分級標準：Ⅰ級35例，Ⅱ級17例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選標準 納入標準：(1)均無周圍神經(jīng)阻滯禁忌證；(2)近2個月內未服用糖皮質激素；(3)精神正常，意識清晰。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)嚴重心腦血管疾病或肝腎功能異?；颊?；(3)麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 對照組采取全身麻醉，患者進入手術室后，給予吸氧與心電監(jiān)護，建立靜脈通路，麻醉誘導前30min肌肉注射0.075mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019)，后依次靜脈注射0.03mg/kg咪達唑侖、3μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314)、1.5mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)、0.6mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495)，待患者完全失去意識后，置入喉罩進行呼吸機機械通氣。術中維持麻醉，靜脈滴注丙泊酚，滴速保持4～8mg/(kg·h)；靜脈滴注瑞芬太尼，滴速保持0.1μg/(kg·min)，手術完成前10min停止。觀察組全身麻醉后在超聲引導下對股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進行阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，于腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方股動脈搏動處，依據(jù)超聲影像將導針平行插入，出現(xiàn)明顯的突破感時，注入0.5% 10ml羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325)完成阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯：將患肢墊高，消毒腘窩處皮膚，探頭放于腘橫紋近端7cm處股二頭肌與半腱肌間，找到坐骨神經(jīng)并將探頭固定其遠端分叉，注射0.375% 20ml羅哌卡因。

1.4 評價指標 (1)比較兩組麻醉相關指標，包括瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間與蘇醒時間。(2)比較兩組麻醉誘導前(T1)與手術進行30min時(T2)血流動力學，包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)。(3)比較兩組拔管后10min Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]與拔管后30min疼痛度。Ramsay鎮(zhèn)靜評分分值越高表明鎮(zhèn)靜效果越好；采取視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，0分為無痛，分值越高疼痛越強烈。

2 結果

2.1 麻醉相關指標 觀察組瑞芬太尼與丙泊酚用量均較對照組少，且拔管時間與蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血流動力學 兩組SpO2水平在T1與T2時相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組T2時HR、MAP水平上升，且高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組麻醉相關指標對比

表2兩組血流動力學對比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 拔管后鎮(zhèn)靜評分及疼痛評分 觀察組拔管后10min Ramsay評分高于對照組，且VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組拔管后鎮(zhèn)靜評分及疼痛評分相比分)

3 討論

脛骨骨折手術雖對麻醉平面的要求不高，但仍會影響患者的呼吸功能與循環(huán)功能，引起血流動力學波動，增加手術風險，故應當慎重選擇手術麻醉方式。傳統(tǒng)手術常選擇椎管內麻醉，但該麻醉技術容易引起低血壓、頭疼、惡心、尿潴留、短暫性神經(jīng)綜合征、馬尾綜合征等并發(fā)癥，其臨床接受度不高；全身麻醉可對中樞神經(jīng)產生抑制，插管或拔管時易引起血壓上升、心率加速、增加心肌耗氧量，增加心血管負擔，且不利于術后蘇醒[4]。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯需根據(jù)解剖標志、異感定位進行操作，其操作難度較大，無法確認麻醉的擴散范圍，無法保證阻滯效果，同時還可能損傷神經(jīng)及周圍血管，近年來，將超聲技術應用于術前神經(jīng)阻滯麻醉得到了廣泛普及，既可保證神經(jīng)阻滯的安全性，又能提高置管成功率[5]。本文結果顯示，觀察組麻醉藥物劑量少于對照組，拔管時間與蘇醒時間早于對照組，HR、SpO2及MAP未發(fā)生明顯改變，且拔管后Ramsay評分高于對照組，VAS評分低于對照組，說明超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻有助于減少麻醉劑量，提高安全性，對血流動力學基本不產生影響，促進術后蘇醒與拔管，減輕術后疼痛，減少躁動情況發(fā)生。股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)位置表淺，采用超聲引導可清晰觀察到此處神經(jīng)結構，準確穿刺走位，觀察麻醉藥物擴散范圍，有效提高阻滯效果，避免損傷神經(jīng)周圍血管[6]。超聲引導下神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法神經(jīng)阻滯相比，可準確定位病灶，減輕患者術中應激反應，保證手術順利完成[7]。對股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)進行阻滯可取得良好的止痛效果，配合全身麻醉可彌補神經(jīng)阻滯的不足，滿足手術大范圍需求，神經(jīng)阻滯復合全麻時使用的全麻藥物劑量少于單純全身麻醉，有利于維持手術過程中血流動力學穩(wěn)定，促進術后盡快恢復自主意識[8]。

綜上所述，脛骨骨折患者采取超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在保證麻醉效果的同時，減少麻醉劑量，可提高麻醉的安全性，維持患者術中血流動力學穩(wěn)定，減少應激反應，促進術后盡早蘇醒與拔管。