唐維才 蘇萬(wàn)富

涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，四川省西昌市 615000

臨床上，前交叉韌帶損傷的患者多為運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較大的人群，患者前交叉韌帶損傷后，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)半月板損傷，嚴(yán)重者甚至引發(fā)骨性關(guān)節(jié)疾病、下肢活動(dòng)障礙等疾病，對(duì)患者的身體與心理健康造成極其嚴(yán)重的影響[1]。前交叉韌帶的損傷通常伴有其他肢體結(jié)構(gòu)的改變，近幾年來(lái)該疾病的發(fā)病人數(shù)不斷增加，當(dāng)下國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平逐漸提高，為提高患者的治療效果，多種手術(shù)方法被逐漸應(yīng)用于臨床中，自體腘繩肌腱重建手術(shù)是前交叉韌帶損傷患者的新興治療措施[2]。因此，我院為進(jìn)一步研究關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術(shù)治療前交叉韌帶損傷的臨床療效，特選取50例患者為觀察對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月—2017年6月在我院接受治療的50例前交叉韌帶損傷患者作為本次研究對(duì)象，其中男26例，女24例；年齡35～62歲，平均年齡(45.53±12.63)歲；損傷原因中交通傷17例，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練損傷18例，其他原因損傷15例；臨床癥狀表現(xiàn)為，關(guān)節(jié)腫脹20例，疼痛30例。本研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并主動(dòng)簽署了知情同意書(shū)。在年齡、病程等基本資料方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)，可比性強(qiáng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為前交叉韌帶損傷，且具有明顯的臨床癥狀；(2)患者精神狀態(tài)正常，可以自行配合完成研究；(3)患者同意自體肌腱移植，具有手術(shù)體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者未經(jīng)明確診斷為前交叉韌帶損傷，或臨床癥狀不明顯；(2)患者精神狀態(tài)異常，甚至患有精神疾病，無(wú)法自行配合完成研究；(3)患者不同意自體肌腱移植，或手術(shù)指征不明顯。

1.2 方法 50例患者均接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術(shù)治療，其方法為：協(xié)助患者平臥位，實(shí)施硬膜外局部麻醉處理，在患者的大腿根部放置一充氣型止血帶；其次，行常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡下檢查，自內(nèi)側(cè)入口處置入關(guān)節(jié)鏡(美國(guó)施樂(lè)輝公司提供)，依一定次序檢查患膝關(guān)節(jié)腔，確定患者韌帶損傷的位置與程度，并妥善處理，在其同側(cè)的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一4cm左右的手術(shù)切口，暴露患者的鵝足腱，逐層依次剝離縫后肌、股薄肌、半腱肌腱膜，將剩余游離部位放入剝離器，使患者的下肢患側(cè)肢體曲起至90°角，牽拉肌腱游離部位的前端，切斷腹腱交界處，拿出肌腱，并去除肌腱處殘余的其他組織，保留200mm作用的肌腱組織，折留4股后妥善縫合，切除前交叉韌帶的殘余組織，形成踝間窩，根據(jù)定位器準(zhǔn)確定位前交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)，將定位器插入全脛骨隧道內(nèi)直至股骨止點(diǎn)，屈膝位90°確定患者的股骨止點(diǎn)，鉆一深35mm的隧道，將移植的肌腱置入隧道內(nèi)，拉緊并持續(xù)2min，緩慢擰入螺旋釘，平行插入導(dǎo)針，緊密縫合處理；最后，檢查前交叉韌帶的穩(wěn)定性，并密切觀察患者的生命體征變化情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)治療前、后的雙股部周頸差、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度等相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行觀察，并記錄分析。(2)觀察手術(shù)前、后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為[3]：支撐、陂行、交鎖、疼痛、不穩(wěn)、腫脹、下蹲、爬樓梯等，總分共100分，分?jǐn)?shù)越高，則膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)對(duì)比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)患者機(jī)體相應(yīng)指標(biāo)情況，主要的指標(biāo)有：24h術(shù)后引流血量、平均異體輸血量以及異體輸血率。其中傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于已發(fā)表文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前、后相應(yīng)指標(biāo)改善情況 手術(shù)治療后1個(gè)月患者的雙股部周頸差、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度明顯優(yōu)于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 患者手術(shù)前、后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況 手術(shù)治療后患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(87.45±8.48)分與手術(shù)前的(49.12±6.72)分相比明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1患者手術(shù)前、后相應(yīng)指標(biāo)改善情況

表2患者手術(shù)前、后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況分)

2.3 兩組患者機(jī)體相應(yīng)指標(biāo)情況 關(guān)節(jié)鏡組患者的24h術(shù)后引流血量、平均異體輸血量以及異體輸血率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3兩組患者機(jī)體相應(yīng)指標(biāo)情況

3 討論

前交叉韌帶又稱前十字韌帶，位于患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)，主要作用是連接脛骨及股骨，對(duì)脛骨活動(dòng)過(guò)程中向前過(guò)度移位有一定程度的限制作用，并與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織相互作用，以確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者在活動(dòng)時(shí)能夠完成較高難度、復(fù)雜的肢體動(dòng)作，使患者的肢體能夠正常的活動(dòng)，滿足身體的需要等[5]。前交叉韌帶的生理作用決定了其受損傷的性質(zhì)，軟組織結(jié)構(gòu)容易發(fā)生牽拉傷等，當(dāng)患者的前交叉韌帶損傷或斷裂后，膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，若不及時(shí)接受治療，關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，導(dǎo)致半月板、關(guān)節(jié)軟骨等其他重要組織或結(jié)構(gòu)的損害，嚴(yán)重者甚至下肢癱瘓，對(duì)患者的生命與生活質(zhì)量造成了十分惡劣的影響[6-7]。前交叉韌帶損傷患者大部分為運(yùn)動(dòng)過(guò)度所致的，在身體受到?jīng)_撞后，或本身過(guò)快速度的運(yùn)動(dòng)后，引起的外旋傷、屈膝外展傷以及過(guò)伸傷等，體質(zhì)較弱的人若不慎跌倒，也可能造成前交叉韌帶的損傷[8]。臨床上，前交叉韌帶重建手術(shù)的目的主要是減少半月板等重要組織或結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，使膝關(guān)節(jié)逐漸趨于穩(wěn)定，但重建交叉韌帶后，患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)功能尚未完全恢復(fù)，但作用在于對(duì)半月板的保護(hù)，緩解關(guān)節(jié)的退化等[9-10]。自體腘繩肌腱重建手術(shù)是近年來(lái)臨床上逐漸興起的一種自體移植治療措施，是將患者自身同側(cè)肢體的肌腱剝離后，對(duì)折成四股折疊并縫合，使移植后腘繩肌腱的強(qiáng)度及韌性增加，以確保移植后移植體的正常愈合，并發(fā)揮其作用，提高患者的生命與生活質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術(shù)治療后，患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，雙股部周頸差減小，關(guān)節(jié)功能評(píng)分大大提高，與手術(shù)前相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，24h術(shù)后引流血量、平均異體輸血量以及異體輸血率改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前交叉韌帶損傷后，常并發(fā)其他組織或結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)過(guò)程中，首先以關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行整體的檢查，并做出進(jìn)一步的診斷。而四股腘繩肌腱的強(qiáng)度相對(duì)較大，一般是前交叉韌帶的2倍左右，且在應(yīng)用于治療后，患者手術(shù)后的疼痛感較小，屈膝力減弱等[12]。自體重建手術(shù)實(shí)施后，手術(shù)創(chuàng)傷較小，并且明顯縮短了手術(shù)后患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間，痛苦相對(duì)較小，研究人員在手術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)患者稍有疼痛感，大多數(shù)患者并無(wú)明顯的疼痛感，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。與此同時(shí)，四股腘繩肌腱屬于軟組織類移植物，重建手術(shù)時(shí)將骨與肌腱之間相固定，吻合速度較慢，因此，手術(shù)過(guò)程中，肌腱等移植物的妥善固定，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。四股腘繩肌腱移植后，患者下蹲痛明顯減輕，具有較高的滿意度，手術(shù)損傷下，術(shù)后恢復(fù)快，大多數(shù)患者能夠恢復(fù)至傷前的運(yùn)動(dòng)水平，是前交叉韌帶損傷一種可靠的治療措施[13]。為加強(qiáng)脛骨強(qiáng)度以及重建后前交叉韌帶的強(qiáng)度，本研究中術(shù)者采用的移植物長(zhǎng)度充分，足以充滿隧道全長(zhǎng)，妥善固定后緊密縫合，重建后穩(wěn)定性較好，臨床作用重大。在自體肌腱重建手術(shù)中，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)切除黏膜韌帶時(shí)，需形成踝間窩，以便于手術(shù)視野充分暴露出來(lái)，且避免移植物的過(guò)度撞擊或擠壓[14]；(2)脛骨隧道確定后，止點(diǎn)應(yīng)位于原址點(diǎn)略后方，確保過(guò)傾位，擠壓釘應(yīng)與隧道平行，確保接觸面積足夠大，以便于手術(shù)后早期康復(fù)[15]；(3)手術(shù)完成后，可根據(jù)患者的自身狀況，適當(dāng)安排肢體功能鍛煉，以促進(jìn)恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術(shù)治療前交叉韌帶損傷，臨床效果十分顯著，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，手術(shù)后并發(fā)癥較少，具有極其顯著的臨床意義。