褚校涵 徐琳琳 許長(zhǎng)寶 王曉甫 苗福啟 王亞園 周德志

1 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南省鄭州市 450014; 2 河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái)，由于檢查技術(shù)的進(jìn)步以及人口老齡化的加重，腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。腎癌傳統(tǒng)上常采用開(kāi)放手術(shù)治療，近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于腎癌的治療，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，故備受臨床工作者的推崇[2-3]。有研究顯示，大體積腎癌(腫瘤直徑>7cm)采用腹腔鏡手術(shù)療效不亞于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[4-5]，但目前對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌選用何種手術(shù)入路尚有一定爭(zhēng)議。本研究旨在探討大體積腎癌采用腹膜后入路與腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年5月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)的72例腫瘤直徑>7cm的腎癌患者作為研究對(duì)象?；颊呔栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腎癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)腫瘤直徑>7cm；(3)有腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者；(2)心、肝功能障礙的患者；(3)有腹部手術(shù)史的患者；(4)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(5)合并其他惡性腫瘤者。將患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。觀察組男20例、女16例，年齡50～72歲，平均年齡(61.28±5.45)歲，腫瘤直徑(8.12±0.54)cm，BMI 20.15±2.13，術(shù)前肌酐(76.86±5.25)μmol/L，腫瘤部位：左腎19例、右腎17例。對(duì)照組男22例、女14例，年齡51～71歲，平均年齡(60.35±5.52)歲，腫瘤直徑(8.23±0.51)cm，BMI 20.18±2.15，術(shù)前肌酐(75.65±5.16)μmol/L，腫瘤部位：左腎18例、右腎18例。兩組患者的基本信息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組患者經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，健側(cè)臥位，全麻，在腋后線與肋緣交點(diǎn)處做2cm切口，置入氣囊，使后腹膜間隙擴(kuò)張，腋前線肋下置入5mm Trocar套管、腋中線髂嵴置入10mm Trocar套管，皮膚切口處10mm Trocar套管，分離膈肌與髂血管之間的背側(cè)腎周筋膜，游離生殖靜脈，暴露輸尿管，游離腎動(dòng)靜脈，分離腎臟腹側(cè)面，通過(guò)Hem-o-lok美國(guó)威克結(jié)扎夾處理輸尿管及腎蒂血管，切除患腎，取出標(biāo)本。對(duì)照組患者經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡手術(shù)，患者健側(cè)斜臥位，全麻，臍旁切一小口，建立氣腹，并置入10mm Trocar套管，在患側(cè)腹直肌外緣肋緣下置入第二個(gè)10mm Trocar套管，患側(cè)腋前線平臍水平處置入5mm Trocar套管。若為右側(cè)手術(shù)，需在劍突下多置入一個(gè)5mm Trocar套管，以挑起肝臟，方便切開(kāi)升結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，將升結(jié)腸游離，將結(jié)腸及十二指腸以Kocher法牽到內(nèi)側(cè)，將結(jié)腸外側(cè)腹膜于患者左側(cè)切開(kāi)，將結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，然后游離生殖靜脈，暴露輸尿管，將輸尿管及腎下極挑起，游離腎動(dòng)靜脈，腎蒂血管，以Hem-o-lok美國(guó)威克結(jié)扎夾處理，切除患腎，游離腎臟背側(cè)，清掃淋巴結(jié)，取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)應(yīng)激反應(yīng)情況，記錄患者術(shù)前1d與術(shù)后1d中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓及心率情況。(3)炎癥反應(yīng)情況，在患者術(shù)前1d與術(shù)后1d以邁瑞B(yǎng)C-31s全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血白細(xì)胞(WBC)，采用西班牙BioSystems A15全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)，以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平，采用上海恒遠(yuǎn)生物公司的人白介素6酶聯(lián)免疫試劑盒，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。(4)不良反應(yīng)情況，包括肺部感染、腸梗阻、傷口延遲愈合、腹膜后血腫、術(shù)后胰瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 應(yīng)激反應(yīng)情況 兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后1d中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓及心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況對(duì)比

注：與手術(shù)前比較，*P>0.05。1cmH2O=0.098kPa，1mmHg=0.133kPa。

2.3 炎癥反應(yīng)情況 手術(shù)后1d，兩組患者WBC、CRP及IL-6水平均高于手術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組患者炎癥反應(yīng)情況對(duì)比

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)情況 發(fā)生不良反應(yīng)的患者均為單一并發(fā)癥，觀察組發(fā)生不良反應(yīng)3例，發(fā)生率為8.3%，對(duì)照組發(fā)生4例，發(fā)生率為11.1%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比

注：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，χ2=0.158，P=0.691。

3 討論

腎癌的主要治療方法有化學(xué)治療、放射治療、免疫治療、手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療的臨床療效較為確切，有研究證實(shí)，根治性腎癌切除術(shù)可有效提高腎癌患者生存率[6]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎癌的臨床手術(shù)治療中。目前，直徑≤7cm的腎癌多采用腹腔鏡手術(shù)治療，臨床療效得到肯定。但對(duì)于直徑>7cm的腎癌，由于腫瘤體積較大，且與周?chē)M織聯(lián)系緊密，腹腔鏡下操作空間有限，故多采用傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)[7]。有研究證實(shí)，當(dāng)腎癌直徑>7cm時(shí)采用開(kāi)放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均可取得良好療效，且腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[8-9]。腎癌腹腔鏡手術(shù)主要有腹膜后入路與腹腔入路兩種入路方式，但對(duì)于哪種手術(shù)入路較好，尚有一定爭(zhēng)議。本研究中，觀察組患者經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組患者經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，提示經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌可減少手術(shù)時(shí)間及出血量，且可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與黃超等的研究結(jié)果[10]一致。因?yàn)榻?jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)為提供較大的操作空間及清晰的視野，需將結(jié)腸及十二指腸推至內(nèi)側(cè)，對(duì)腸道造成牽拉，故不利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，且術(shù)中需要游離和切開(kāi)側(cè)腹膜、后腹膜，增加了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量，手術(shù)創(chuàng)傷較大，故不利于患者術(shù)后康復(fù)，增加患者術(shù)后住院時(shí)間。

本研究中兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后1d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無(wú)明顯差異，提示手術(shù)入路的選擇對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯影響。本研究中，手術(shù)后1d，兩組患者WBC、CRP及IL-6水平均高于手術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，但經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較小。與張進(jìn)等[11]的研究結(jié)果一致。因?yàn)闊o(wú)論哪種手術(shù)入路均屬于創(chuàng)傷性操作，故均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，另外，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器影響較小，且手術(shù)路徑較淺，故炎癥反應(yīng)較輕。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大體積腎癌患者腹腔鏡手術(shù)不良反應(yīng)與手術(shù)路徑無(wú)關(guān)，與陳光等[12]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，經(jīng)腹膜后入路較腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療大體積腎癌療效更佳，且對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較小。