王 偉，盛俊鵬，葉 嚴(yán)，周 全

脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折多伴有關(guān)節(jié)面的塌陷，隨著醫(yī)療輔助檢查的快速發(fā)展，對(duì)塌陷關(guān)節(jié)的認(rèn)識(shí)也逐步提高，Rasmussen[1]認(rèn)為，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過5 mm時(shí)，就具有絕對(duì)的手術(shù)指征。術(shù)中因膝關(guān)節(jié)周圍軟組織牽拉作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面暴露不完全，影響到關(guān)節(jié)面復(fù)位，術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。王馭愷等[2]認(rèn)為，解剖復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面與術(shù)后因骨吸收導(dǎo)致再次塌陷，一直是手術(shù)處理的難點(diǎn)。為解決上述問題，筆者科室從2015年6月～2016年8月24例采用錐形截骨輔助復(fù)位治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組24例，均為脛骨平臺(tái)閉合性骨折，年齡18～60歲，其中男15例，女9例；左側(cè)膝12例，右側(cè)膝10例，雙側(cè)膝2例；交通傷16例，跌傷8例；骨折Schatzker分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型8例。術(shù)前均行CT+三維重建檢查，檢查提示：脛骨平臺(tái)中心性塌陷骨折，6例合并不同程度的半月板及交叉韌帶損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間4～10 d。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或者全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，患肢大腿上段綁扎止血帶。以外側(cè)平臺(tái)骨折為例，采用脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路，將膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，顯露脛骨平臺(tái)中心塌陷部位；在塌陷中心前面即脛骨平臺(tái)前方，使用手外科擺鋸或者薄小的骨刀，行長(zhǎng)約1.5 cm、寬1 cm的前寬后窄的錐形截骨塊，骨塊遠(yuǎn)端盡量保持與軟組織相聯(lián)；然后將錐形截骨塊向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，即可以看到塌陷的關(guān)節(jié)面。將窄骨刀通過截骨處插入塌陷關(guān)節(jié)面向近端翹起，復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，使骨刀下方形成骨空腔，使用自體骨或者異體骨植入填充。術(shù)中透視見關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，將錐形骨塊重新填回原來位置，外側(cè)再使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定處理；探查膝關(guān)節(jié)半月板及交叉韌帶，并行相應(yīng)處理后，常規(guī)沖洗切口，放置引流管后，逐層縫合切口，無菌紗布包扎固定。對(duì)于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折同樣操作。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后第2 d開始進(jìn)行患肢膝、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查見骨折線模糊后，開始主動(dòng)鍛煉；術(shù)后2個(gè)月可以扶拐活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月視復(fù)查骨折愈合情況，逐步棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組中23例獲得術(shù)后隨訪，另1例因回黑龍江原籍而失去隨訪，隨訪時(shí)間11～24個(gè)月，平均19.5個(gè)月。術(shù)后X線片復(fù)查示骨折均復(fù)位，其中2例遺留＜1 mm的關(guān)節(jié)塌陷，余均達(dá)到解剖復(fù)位，骨折均愈合，愈合時(shí)間13～17 w，平均14.2 w。隨訪期間無創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，采用Rasmussen評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率為91.3%；膝關(guān)節(jié)最大屈曲度 104～130°，平均 118.5°。

典型病例：患者，男，26歲，車禍傷致右側(cè)脛骨平臺(tái)閉合性SchatzkerⅢ型骨折，采用錐形截骨輔助復(fù)位治愈（圖 1～6）。

3 討論

脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ及Ⅳ型骨折多伴有平臺(tái)中心性關(guān)節(jié)面塌陷，對(duì)于此類型骨折常采用后外側(cè)平臺(tái)切口進(jìn)入，但因有血管神經(jīng)穿行，肌肉軟組織覆蓋，顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)存在難度。近年來有研究者提出經(jīng)腓骨頸截骨入路，將腓骨頭連同半月板翻向上方，但由于創(chuàng)傷較大，該入路仍存在爭(zhēng)議，主要用于劈裂塌陷較嚴(yán)重患者[3]。陸圣君等[4]也認(rèn)為，該手術(shù)入路血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，內(nèi)固定物放置空間小，二期進(jìn)行內(nèi)固定取出困難。故而在臨床上一般采用開窗復(fù)位法，使用頂棒進(jìn)行塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位，但因操作及顯露關(guān)節(jié)面的空間有限，容易出現(xiàn)植骨面積小及復(fù)位不佳[5]。同時(shí)因國人脛骨平臺(tái)約有后傾10°角[6]，嚴(yán)重影響術(shù)者術(shù)中從前向后觀察塌陷關(guān)節(jié)面，進(jìn)一步增加手術(shù)操作困難。

圖1 ～6 典型病例右側(cè)脛骨平臺(tái)閉合性SchatzkerⅢ型骨折錐形截骨輔助復(fù)位治療

為了解決上述問題，筆者科室采用錐形截骨輔助復(fù)位治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折，其特點(diǎn)在于：（1）錐形截骨后，可以通過截骨部位清楚看到塌陷的關(guān)節(jié)面，增加術(shù)者手術(shù)視野；（2）錐形截骨后，截骨部位因消除了脛骨平臺(tái)后傾角度，術(shù)者可以使用骨刀輕松的翹起塌陷的關(guān)節(jié)面；（3）因錐形截骨后觀察視野擴(kuò)大，可以安全的將采用克氏針斜穿過塌陷的關(guān)節(jié)軟骨面下，達(dá)到輔助固定的目的，解決了克氏針誤入關(guān)節(jié)腔的危害；（4）錐形截骨塊，因保留與軟組織相聯(lián)，術(shù)后出現(xiàn)截骨塊吸收及不愈合的概率很小。

總結(jié)本組24例治療體會(huì)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式能顯著擴(kuò)大手術(shù)視野，進(jìn)而通過骨槽即能清楚的看到塌陷關(guān)節(jié)面，根據(jù)塌陷部位，能夠輕松將骨刀插入塌陷部位軟骨下面進(jìn)行復(fù)位，大大提高了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷及復(fù)位有著積極治療意義。該方法還可使其塌陷的關(guān)節(jié)面完全顯露[7]，當(dāng)塌陷的關(guān)節(jié)面得到完全復(fù)位及填充自體骨或者異體骨后，即可形成穩(wěn)定的支撐，對(duì)關(guān)節(jié)面的恢復(fù)及疼痛感緩解均有積極的意義[8]。同時(shí)該方法無需進(jìn)行腓骨頸截骨處理，節(jié)約時(shí)間、減少出血量，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。本組23例隨訪病例術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，通過Rasmussen評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度數(shù)，表現(xiàn)出良好的手術(shù)優(yōu)勢(shì)。

本組23例隨訪時(shí)間11～24個(gè)月，雖然近期效果明顯，但遠(yuǎn)期效果不明確，需要繼續(xù)收集資料?？傊?，采用錐形截骨輔助復(fù)位治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折療效確切，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，可以早期功能鍛煉，是一種不錯(cuò)的手術(shù)選擇方式。