鄭華偉，劉 剛，何述明，周 靜，徐 偉，鄧學開，檀臻煒

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸及其以上部分的骨折，65歲以上的老齡人群中的發(fā)生率僅低于髖部及橈骨遠端骨折，約占全身骨折的5%～9%[1]。對于肱骨近端穩(wěn)定性骨折，一般采用保守療法；對于不穩(wěn)定性的骨折，一般采用手術(shù)治療[2-3]。老年人大多存在不同程度的骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科疾病，治療難度大、效果欠佳，治療方案存在一定爭議。在不穩(wěn)定性老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的治療中，筆者醫(yī)院采用的鎖定鋼板結(jié)合早期康復及抗骨質(zhì)疏松的綜合治療方案取得了較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2016年12月在仁壽縣人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象，共125例，其中男性 43例，女性 82例；年齡 61～82歲，平均 70.5歲；致傷原因均為平地自行跌傷；骨折Neer分型[4]：Ⅱ型17例，Ⅲ型85例，Ⅳ型23例。術(shù)前患有≥1種常見內(nèi)科疾病115例（92%），其中高血壓64例，冠心病24例，呼吸系統(tǒng)疾病35例，糖尿病34例，其他25例。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期管理 均行常規(guī)術(shù)前檢查、心肺功能檢測、骨密度測定、三維CT，有肩關(guān)節(jié)脫位病史者行MRI檢查排除有無肩袖損傷。根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合患者合并內(nèi)科疾病情況，請相關(guān)科室會診。圍手術(shù)期控制患者血壓和血糖平穩(wěn)并在正在范圍內(nèi)；疼痛VAS評分并根據(jù)評分結(jié)果對癥鎮(zhèn)痛；對老年患者進行營養(yǎng)風險篩查評估及營養(yǎng)支持。術(shù)前加強與麻醉科的聯(lián)系溝通，術(shù)后必要時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。

1.2.2 手術(shù)方法 采用臂叢或全身麻醉，沙灘椅位，三角肌胸大肌間隙入路，充分顯露骨折端，以結(jié)節(jié)間溝為骨折復位標志，保持肩關(guān)節(jié)輕度外展位牽引復位骨折，顆?；驐l狀羥基磷灰石生物人工骨充分植骨后，將鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點下5 mm、結(jié)節(jié)間溝旁5～10 mm，利用導向器向肱骨頭內(nèi)擰入5枚以上鎖定螺釘，肱骨頭下方平行肱骨矩的位置置入1枚鎖釘螺釘。如有大小結(jié)節(jié)骨折者將其固定于鎖定鋼板縫合孔上，如有肩袖損傷者用胸骨圓體角針線進行縫合修復。術(shù)中C型臂X線機透視下確認骨折端復位良好、確定螺釘未穿過關(guān)節(jié)面，充分活動肩關(guān)節(jié)無異常后關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后1～2 w后開始輕度鐘擺式功能鍛煉，2～3 w后行輕柔被動前屈和內(nèi)外旋活動，3～4 w后逐漸行主動功能鍛煉，4 w后開始主動抗阻力鍛煉[5]。若患者術(shù)中固定情況較差、骨質(zhì)疏松嚴重，可在術(shù)后1月內(nèi)予以白天佩戴外展位支架、睡前改為懸吊胸前位固定，1月后開始主被動功能鍛煉。

1.2.4 抗骨質(zhì)疏松的治療 術(shù)前開始即予以患者肌注鮭降鈣素注射液50 IU，1次/d，直至疼痛明顯緩解；口服醋酸鈣或枸櫞酸鈣、骨化三醇；術(shù)后5～7 d靜脈輸注唑來膦酸鈉注射液5 mg 1次。出院后囑咐患者堅持口服鈣片和維生素D，每年通知患者復查骨密度，并根據(jù)結(jié)果決定是否再次輸注唑來膦酸鈉注射液。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩關(guān)節(jié)功能 采用Neer評分[6]評價患者肩關(guān)節(jié)功能：總分100分，其中疼痛35分、功能30分、活動度25分、解剖位置10分，得分≥90分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

1.3.2 骨密度 在術(shù)前及術(shù)后每年復查時，采用GE公司的雙能X線骨密度測量儀(DXA)測定患者L1～4椎體及非優(yōu)勢側(cè)的髖關(guān)節(jié)骨密度（BMD）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組125例均順利出院，住院時間7～24 d，平均11.3 d。術(shù)后23例因更改聯(lián)系方式或因病去世而失訪，其余102例均得到1年以上隨訪。術(shù)后3～6個月骨折均愈合，平均4.5個月。出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形加重者11例，未出現(xiàn)鋼板松動斷裂等并發(fā)癥。其中肱骨頭較明顯壞死或骨質(zhì)吸收5例，均為Neer四部分骨折。至末次隨訪，肩關(guān)節(jié)功能Neer評分結(jié)果為：優(yōu)25例，良44例，可26例，差7例。其中差7例均為Neer四部分骨折，優(yōu)良率為67.6%，患者滿意率為87.2%（89/102）。治療后1年椎體及髖部BMD值均顯著高于治療前（P＜0.05，表1）。

表1 患者治療前及治療后1年BMD比較（g/cm2，n=102）

3 討論

3.1 重視和加強圍手術(shù)期管理是綜合治療的基礎(chǔ)老年患者多伴慢性內(nèi)科疾病，病程長短不一，病情嚴重和復雜程度也有很大差別，使得圍手術(shù)期管理和治療變得困難和復雜[7]，因此，要針對每例老年患者制定周密詳盡的治療方案。首先，入院后應(yīng)盡快完善各項必要檢查,積極治療原有內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期內(nèi)盡量保證患者心肺功能穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡；加強營養(yǎng)支持療法，預防創(chuàng)傷和手術(shù)引起的應(yīng)激性反應(yīng)，選擇好手術(shù)時機；術(shù)前進行詳細的麻醉耐受力評估,圍手術(shù)期加強相關(guān)科室間的會診。此外，加強與患者及家屬的溝通交流也是必不可少的，要客觀、科學的進行手術(shù)和治療風險評價，避免患者和家屬因為過于擔心手術(shù)風險而錯過手術(shù)，也要避免或減少因圍手術(shù)期并發(fā)癥而引起的醫(yī)患矛盾。

3.2 成功的復位植骨內(nèi)固定是綜合治療的關(guān)鍵近年來，國內(nèi)老年患者肱骨近端骨折手術(shù)的比例明顯上升，這與手術(shù)內(nèi)固定材料改進和手術(shù)技術(shù)提高密切相關(guān)[3]。傳統(tǒng)“T”型、“L”型及三葉草鋼板用于老年骨質(zhì)疏松患者時，因常存在術(shù)后螺釘松動脫出、螺釘對肱骨頭切割等并發(fā)癥而逐漸未被使用。2001年國際內(nèi)固定研究學會（AO組織）研制的肱骨近端鎖定鋼板是一種新型內(nèi)固定材料，尤其是針對老年骨質(zhì)疏松患者具有傳統(tǒng)鋼板無法比擬的優(yōu)勢[8]：鎖定螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，可防止螺釘松動和拔出；鎖定螺釘準確地呈不同方向打入肱骨頭，以實現(xiàn)多角度固定的角穩(wěn)定性；無需剝離骨膜和與近端骨質(zhì)形態(tài)吻合，可以縮短手術(shù)時間。內(nèi)側(cè)肱骨矩是肱骨頭內(nèi)下方的一部分堅硬骨皮質(zhì)，主要作用為支撐肱骨頭以防止其內(nèi)翻，術(shù)中內(nèi)側(cè)矩的重建能夠明顯減少術(shù)后復位丟失等并發(fā)癥[9]。因此，在術(shù)中采用肱骨矩螺釘?shù)姆绞絹碇亟殴蔷兀丛陔殴穷^下方平行于肱骨矩的位置置入一枚鎖釘螺釘，螺釘置入深度距軟骨下骨5 mm左右。另外，為促進骨質(zhì)疏松患者骨折愈合能力，考慮患者耐手術(shù)能力差及縮短手術(shù)時間等因素，采用人工骨作為植入骨，結(jié)果證明本組患者骨折愈合時間雖較長，但均實現(xiàn)了骨折愈合，骨折愈合率和內(nèi)固定失敗發(fā)生率優(yōu)于很多國內(nèi)外的同類研究[10]。

3.3 個體化功能鍛煉是獲得滿意療效的重要保證由于肩關(guān)節(jié)局部軟組織豐富，易導致軟組織粘連而造成術(shù)后創(chuàng)傷性肩周炎的發(fā)生，導致肩關(guān)節(jié)功能明顯受限。但老年患者因骨質(zhì)疏松和難以耐受疼痛，過早、過強的進行功能鍛煉易導致內(nèi)固定失敗和心腦血管意外發(fā)生。只有手術(shù)醫(yī)生指導的鍛煉是不科學系統(tǒng)的，只有康復醫(yī)生指導的鍛煉是不安全可靠的，只有兩者結(jié)合起來，針對患者術(shù)后不同情況制定個體化鍛煉方案，才具完整性和科學性[11]。因此，本組老年患者在手術(shù)醫(yī)生及康復醫(yī)生的協(xié)同下，制定個性化康復功能鍛煉方案，并術(shù)后3～6個月內(nèi)加強門診隨訪。但老年患者存在諸多影響康復鍛煉和隨訪的因素，因此，功能效果明顯低于年輕患者，但老年患者對功能要求較低，所以，本組患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率不高，但患者滿意率仍較高。

3.4 骨質(zhì)疏松的序貫治療是綜合治療的延續(xù)和必不可少 很多骨科醫(yī)生只重視患者的手術(shù)和康復，而忽視了老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療。其實骨質(zhì)疏松的連續(xù)序貫治療是整個治療方案中必不可少的環(huán)節(jié)，只有患者的骨質(zhì)疏松得到良好的治療和改善后，患者才能獲得良好的骨折愈合和較低的再次骨折發(fā)生率[12]。圍手術(shù)期選擇口服有機鈣而不是無機鈣，在于有機鈣對胃腸副作用較??；口服活化維生素D（骨化三醇）而非普通維生素D的原因，在于減少老年患者的肝腎代謝；使用鮭降鈣素肌注可減少骨質(zhì)疏松骨折的疼痛；術(shù)后使用唑來膦酸鈉注射液是性價比最高的雙膦酸鹽類藥物，其可抑制破骨細胞活性、減少骨吸收。通過正規(guī)和序貫性的抗骨質(zhì)疏松治療和預防跌倒指導，本組患者骨密度隨年齡增長不減反增，大大降低了患者再骨折風險，提高了患者生存質(zhì)量。