潘 波，項(xiàng) 飛

橈骨遠(yuǎn)端骨折是急診科常見的骨折，在老年患者中發(fā)生率高。老年患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，而前臂橈骨的遠(yuǎn)端在骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處是一薄弱區(qū)域，一般輕微的暴力即可造成該部位斷裂和骨折[1]，且多伴有骨折位移、碎裂、縮短，并且會累及多個(gè)關(guān)節(jié)面，使用傳統(tǒng)手法復(fù)位不能獲得較好的效果，影響患者預(yù)后[2]。本研究比較了掌側(cè)入路行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年1月～2016年12月醫(yī)院收治、經(jīng)X線或CT檢查確診的橈骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者120例為研究對象，排除先天性骨畸形者和不能配合治療者。根據(jù)入院先后順序編號，采用奇偶數(shù)法分為研究組與對照組，各60例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（n=60）

1.2 治療方法 （1）研究組：行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，臂叢阻滯麻醉，常規(guī)消毒后行掌側(cè)入路，以患者骨折斷端為中心切開7 cm左右，從橈側(cè)屈肌腱和橈動脈間鈍性分離，橈動脈外拉；將旋前方肌部分切開至斷端，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折端和移位的骨塊；進(jìn)行牽引復(fù)位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角。在C型臂X線機(jī)透視下確定理想復(fù)位后，選擇長度適宜鎖定加壓鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。用螺釘固定，在C臂機(jī)下觀察調(diào)整滿意后擰緊螺釘、固定；沖洗傷口，徹底止血后逐層縫合，放置引流管。術(shù)后次日拔掉引流管，進(jìn)行主動或被動活動掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，在患者耐受前提下，做腕關(guān)節(jié)無負(fù)重運(yùn)動；2～3 w后開始前臂主動旋轉(zhuǎn)鍛煉，7 w左右逐漸進(jìn)行力量性功能鍛煉。若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)固定欠牢靠者，加用石膏固定，定期X線復(fù)查。（2）對照組：行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，臂叢阻滯麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下，運(yùn)用復(fù)位手法將骨折進(jìn)行校正、復(fù)位。觀察骨折復(fù)位情況，選擇合適的克氏針位置，在距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面0.3～1.0 mm內(nèi)，刺入克氏針直達(dá)并穿透尺骨的橈側(cè)骨皮質(zhì)。為保證牢固可靠，至少使用3根以上的克氏針，而且使其位置盡量呈三角形狀。再次透視觀察復(fù)位良好后，折彎克氏針尾端、剪斷，以無菌紗布覆蓋。將患側(cè)腕關(guān)節(jié)置于功能位后，給予前臂背側(cè)石膏托固定。術(shù)后監(jiān)護(hù)6 h，如患者體征平穩(wěn)可出院；術(shù)后2 w門診拍X線復(fù)查；術(shù)后3～6 w除去石膏，行功能訓(xùn)練；術(shù)后4～8 w拔除克氏針。

1.3 評價(jià)指標(biāo) （1）手術(shù)和恢復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后感染率。（2）骨折復(fù)位指標(biāo)：在治療前和治療6個(gè)月后，測量和計(jì)算患者的尺橈骨高度差、橈骨掌傾角、橈骨尺偏角，評價(jià)復(fù)位改善情況。尺橈骨高度差：正常橈骨莖突低于尺骨莖突的差值；橈骨尺偏角：在腕關(guān)節(jié)前后位X片上，橈骨縱軸線的垂直線與橈骨遠(yuǎn)端尺橈側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的連線之間的夾角；橈骨掌偏角：腕關(guān)節(jié)側(cè)位片中，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)掌面、背側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)連線與橈骨長軸垂直線的夾角。臨床治療復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]：橈骨縮短＜2～3 mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為掌傾，尺偏角恢復(fù)接近或達(dá)到20°，無粉碎性骨折片和關(guān)節(jié)面不平整。（3）臨床療效：術(shù)后對患者進(jìn)行1年隨訪，采用手指總關(guān)節(jié)活動度（ATM）[4]對治療效果進(jìn)行評價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。優(yōu)：患指功能恢復(fù)正常；良：患指功能為健側(cè)指的85%以上；可：患指功能為健側(cè)指功能的75%～85%。差：患指功能＜健側(cè)指功能的75%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[n(%)]、±s表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和恢復(fù)指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組骨折愈合時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），術(shù)后感染率也明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)和恢復(fù)指標(biāo)比較（n=60）

2.2 兩組骨折復(fù)位指標(biāo)比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組尺橈骨高度差、橈骨掌傾角、尺偏角均無顯著差異（P＞ 0.05，表 3）。

表3 兩組骨折復(fù)位指標(biāo)比較（n=60）

2.3 兩組治療效果比較 術(shù)后1年，研究組ATM評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05，表4），

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表 5）。

表5 兩組并發(fā)癥比較（例）

3 討論

老年人因骨質(zhì)疏松易發(fā)生尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，且常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、骨缺損等情況，且易發(fā)多種并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定具有不能達(dá)到解剖復(fù)位、橈骨縮短、骨折再次移位等缺點(diǎn)，易引起畸形愈合[3]。此外，老年患者在長期制動的情況下，腕關(guān)節(jié)會逐漸僵硬、纖維化，骨鈣丟失、骨密度下降嚴(yán)重，會進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松[6]。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定能夠在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，尤其是對于關(guān)節(jié)面有塌陷、骨折塊移位者，能達(dá)到最佳的骨折復(fù)位[7]。經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是目前臨床使用范圍最廣的一種治療方法，其術(shù)式簡單、快捷、花費(fèi)少、微創(chuàng)，能快速減輕患者痛苦，減少患者醫(yī)療開支，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有明顯的優(yōu)勢[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和骨折愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后感染率也明顯降低，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，說明切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果更為明顯，術(shù)后感染率和并發(fā)癥的發(fā)生率低，安全性高。主要是該手術(shù)方式能夠在直視下進(jìn)行操作，視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，感染的概率降低。此外，患者骨折端能夠獲得更好的解剖復(fù)位，有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)的完整性恢復(fù)，減少住院的時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生[10]。研究組骨折復(fù)位情況與對照組比較無顯著差異，說明兩種內(nèi)固定方法對橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果相同。術(shù)后1年，研究組的治療效果顯著高于對照組，說明切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后，患指功能恢復(fù)效果更顯著。這是因?yàn)樵撔g(shù)式可使腕關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少畸形愈合和創(chuàng)傷。同時(shí)，患者術(shù)后可以進(jìn)行早期鍛煉，促進(jìn)患指功能的恢復(fù)。但是該手術(shù)治療過程中需要較長的切口，會損傷術(shù)部周圍血管、神經(jīng)，而且鋼板置入后需要較長的時(shí)間固定，術(shù)后還需要二次手術(shù)取出鋼板，增加了患者感染和二次損傷的概率[11]。經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定修復(fù)方式相對簡單、微創(chuàng)，但針穿皮膚會增加感染的概率；術(shù)后拔出克氏針后，復(fù)位的骨折部位可能會發(fā)生移位，導(dǎo)致畸形愈合、功能障礙等[12]。

綜上所述，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果明顯優(yōu)于經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，且術(shù)后感染率和并發(fā)癥的發(fā)生率低。