李儒琳，陳業(yè)平，羅逸林

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)功能[1]。手術(shù)是治療髖骨骨折的主要方法，但是手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長。重大手術(shù)是應(yīng)激性潰瘍（SU）的危險(xiǎn)因素之一[2]，因此，SU也成為髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，并且增加了患者的病死率[3]。目前有關(guān)髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU并出血的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。自2016年以來醫(yī)院收治髖部骨折患者328例，其中術(shù)后并發(fā)SU并出血52例，現(xiàn)將髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU并出血的危險(xiǎn)因素分析如下，為該類患者術(shù)后SU的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2016年1月～2018年3月醫(yī)院骨科手術(shù)治療髖骨骨折患者328例為觀察對象，其中男性 185例，女性 143例，年齡 48～92（78.6±10.2）歲。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師進(jìn)行髖骨骨折手術(shù)治療，術(shù)后住院期間并發(fā)SU并出血52例。術(shù)后SU并出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)及胃鏡檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[2]中SU并出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料收集 從2016年1月～2018年3月出院病例中，以“髖部骨折”為主要診斷名稱進(jìn)行病例資料收集，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖部骨折診斷及骨折原因、部位、類型明確；（2）經(jīng)手術(shù)治療，并且手術(shù)方式、手術(shù)及麻醉時間記錄完整；（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中或術(shù)后 24 h 內(nèi)死亡者；（2）雖出現(xiàn)嘔血或黑便臨床表現(xiàn)，但未經(jīng)胃鏡證實(shí)SU并出血者；（3）除髖部骨折外，合并嚴(yán)重顱腦損傷或其他致命性損傷者。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱患者病歷資料，觀察以下指標(biāo)：（1）年齡（＜65 歲、≥65 歲）；（2）性別（男性、女性）；（3）伴發(fā)疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死）；（4）是否應(yīng)用阿司匹林、抗凝劑或非甾體抗炎藥；（5）既往是否有消化性潰瘍病史；（6）骨折部位（股骨頸、股骨粗隆間）；（7）骨折原因（碰摔、交通傷、墜落傷）；（8）手術(shù)方式（髖關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定）；（9）手術(shù)麻醉時間（＜2 h、≥2 h）；（10）是否合并急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙；（11）機(jī)械通氣≥48 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，以是否發(fā)生SU并出血為因變量（是=1，否=0），各危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素下患者術(shù)后SU并出血的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行單因素分析。經(jīng)單因素分析篩選出有意義的變量納入多因素回歸模型，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、長期應(yīng)用阿司匹林/抗凝劑或非甾體抗炎藥、既往有消化性潰瘍、交通傷、手術(shù)麻醉時間≥2 h、合并急性腎功能衰竭/肝功能衰竭/急性呼吸窘迫綜合征/凝血功能障礙以及機(jī)械通氣≥48 h是髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU并出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表1）。

2.2 多因素分析 將經(jīng)單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素回歸模型，進(jìn)行二分類逐步回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并急性腎功能衰竭/肝功能衰竭/急性呼吸窘迫綜合征/凝血功能障礙、長期應(yīng)用阿司匹林/抗凝劑或非甾體抗炎藥、既往消化性潰瘍病史、機(jī)械通氣≥48 h為術(shù)后并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素（表 2）。

3 討論

SU是機(jī)體在各種急性應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血或穿孔等[2]。骨折術(shù)后并發(fā)SU的發(fā)生率目前尚無確切統(tǒng)計(jì)，孫世娟[4]報(bào)道了256例骨折患者術(shù)后并發(fā)SU 12例，發(fā)生率為4.69%。本研究中，髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU并出血的發(fā)生率為15.89%，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，這可能是由于髖部骨折多見于老年人，并且手術(shù)難度較大，從而SU并出血的發(fā)生率較高[1，3]。

表1 髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 多因素回歸分析結(jié)果

文獻(xiàn)報(bào)道，合并急性肝腎肺功能衰竭、凝血機(jī)制障礙、長期大量服用非甾體類抗炎藥、機(jī)械通氣超過24 h、有消化性潰瘍病史及器官移植是SU合并出血的危險(xiǎn)因素[2]。本研究除了除了考慮上述因素外，還增加了患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)病以及髖部骨折的類型、原因、手術(shù)方式及時間等因素。單因素結(jié)果分析，除了文獻(xiàn)報(bào)道的SU危險(xiǎn)因素外[2]，年齡≥65歲也是髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素。這可能是由于老年患者基礎(chǔ)病較多，并且消化道黏膜防御功能減弱[5]。另外，單因素分析還發(fā)現(xiàn)，不同骨折原因中，交通傷患者術(shù)后SU的發(fā)生率較高。這可能是由于交通傷造成的傷害更加嚴(yán)重，對患者應(yīng)激的影響更加明顯。此外，手術(shù)麻醉時間≥2 h也是髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素，因?yàn)槭中g(shù)和麻醉本身可增加患者的應(yīng)激反應(yīng)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并急性腎功能衰竭/肝功能衰竭/急性呼吸窘迫綜合征/凝血功能障礙、長期應(yīng)用阿司匹林/抗凝劑或非甾體抗炎藥、既往消化性潰瘍病史、機(jī)械通氣≥48 h是髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與魏俊吉等[6]研究結(jié)果相似。

綜上所述，髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU并出血的危險(xiǎn)因素較多，對含有上述危險(xiǎn)因素的髖骨骨折患者應(yīng)重視術(shù)后SU的預(yù)防，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無嘔血、黑便等表現(xiàn)，及早應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU的發(fā)生。