任菊香，劉震霞，韓永戰(zhàn)，徐娟娟，趙 瑞

結(jié)核性胸膜炎是最常見的肺外結(jié)核病之一[1]，結(jié)核病患者中，結(jié)核性胸膜炎患者約占1.7%[2]。如患者未獲得積極的治療，極易發(fā)生胸膜粘連、增厚[3]，影響患者肺功能，降低患者生活質(zhì)量[4]。胸水中的纖維蛋白原含量是影響胸膜粘連發(fā)生率和患者康復(fù)的重要因素[5]，而尿激酶能夠有效降解胸水中的纖維蛋白原，在結(jié)核性胸膜炎患者胸膜粘連與增厚的預(yù)防和治療方面效果顯著[6-7]。糖皮質(zhì)激素可快速緩解中毒癥狀，縮短胸液吸收時(shí)間，從而降低胸膜粘連、增厚的發(fā)生率[8-9]。本研究探討了聯(lián)合胸腔注射地塞米松與尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎患者的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將986醫(yī)院感染科2015年3月～2016年8治療的83例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組（42例）與對(duì)照組（41例），均為符合初治結(jié)核性滲出性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，排除合并其他部位的結(jié)核病、合并嚴(yán)重肝腎損傷、糖尿病、曾接受過治療及對(duì)尿激酶和地塞米松過敏的患者。其中男性54例，女性29例，年齡 28～71（43.6±11.7）歲。 兩組年齡、性別及發(fā)病后就診時(shí)間、治療前胸腔積液量、胸膜厚度等比較均無顯著差異（P＞0.05），所有患者均被告知研究程序、簽署同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方案 入組后，患者均給予2HRZE/4HR抗結(jié)核化療，并且行中心靜脈置管胸腔閉式引流術(shù)，引流積液≤1000 ml/d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予胸腔注射尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024035），10萬U/d；聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予胸腔注射地塞米松（鄭州羚銳制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020330），10 mg/d，待患者中毒癥狀減輕，胸水明顯較少時(shí)，逐漸減量至停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 每日記錄患者胸水引流量，胸水消失后統(tǒng)計(jì)患者引流液量，并記錄患者胸水完全吸收時(shí)間。治療1個(gè)月后，復(fù)查胸部X線、胸部B超、血常規(guī)、肝腎功等，通過胸腔鏡觀察胸膜粘連情況，觀察胸膜厚度變化、胸膜粘連及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量指標(biāo)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸水完全吸收時(shí)間和引流液量比較 聯(lián)合組胸水完全吸收時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，引流液量也較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05，表1）。

表1 兩組胸水完全吸收時(shí)間及引流液量比較

2.2 兩組胸膜厚度和粘連情況比較 治療1個(gè)月后，兩組胸膜厚度均較治療前顯著降低（P＜0.05），且聯(lián)合低于對(duì)照組（P＜0.05）；聯(lián)合組胸膜粘連比例也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后胸膜病變情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組主要的不良反應(yīng)均為肝腎功能損害、發(fā)熱、胸悶等，癥狀均較輕，給予對(duì)癥處理，未影響治療方案的實(shí)施。

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎患者若未獲得及時(shí)診治，極易發(fā)生胸膜粘連、增厚，周磊等[3]報(bào)道，男性胸膜增厚發(fā)生率為64%，女性為56%。本研究中，兩組治療前胸膜粘連比例也較高，對(duì)照組和聯(lián)合組分別為51.22%和47.62%。胸膜粘連、增厚是致使患者胸腔積液難以吸收和排出的關(guān)鍵原因[11]，胸腔積液反復(fù)、長時(shí)間存留，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致胸膜病變的進(jìn)展。因此，早期積極的治療，縮短胸水吸收時(shí)間、減少胸膜粘連增厚的發(fā)生具有重要意義。

尿激酶能夠有效降解胸水中的纖維蛋白，減少胸膜粘連與增厚的發(fā)生[6]。糖皮質(zhì)激素治療不僅能夠快速促進(jìn)胸水吸收，還能減輕胸膜炎癥反應(yīng)，減少胸水的產(chǎn)生，從而降低胸膜病變的發(fā)生率[8，12]，而且胸腔注射糖皮質(zhì)激素能提高局部藥物濃度，比口服用藥更能有效降低胸腔炎性因子，提高胸腔積液吸收率[9，13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的治療方案更能顯著促進(jìn)胸水的吸收，胸水完全吸收時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，引流液量也較對(duì)照組明顯減少；治療1個(gè)月后，兩組胸膜厚度均較治療前顯著降降低，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組，胸膜粘連比例也明顯低于對(duì)照組。

使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)及惡化，蘭星等[14]Meta分析顯示，使用激素減少和防止胸膜增厚粘連，但不良反應(yīng)的發(fā)生率將增高。但該研究沒有區(qū)分激素的使用方法，入選文獻(xiàn)中報(bào)道激素增加不良反應(yīng)的多為口服使用激素。而有報(bào)道Meta分析胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎，入選文獻(xiàn)只報(bào)道了少數(shù)胸膜反應(yīng)，其余未見明顯不適[9]。提示使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生率與用藥途徑、具體藥物、治療劑量、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。本研究采用胸腔注射10 mg/d地塞米松，待患者中毒癥狀減輕、胸水明顯較少時(shí)，逐漸減量至停藥，結(jié)果顯示聯(lián)合組未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，提示胸腔注射地塞米松和尿激酶安全可靠。

總之，胸腔注射地塞米松治療結(jié)核性胸膜炎，可以快速促進(jìn)胸水的吸收，減輕胸膜增厚，降低胸膜粘連的發(fā)生率，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性好。