王炳富，張汝鋒，吳 敏

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，有著較高致殘、致死率。幕上腦出血是部分心血管疾病患者服用阿司匹林后，由于抗凝及抗血小板強(qiáng)度增加，誘發(fā)腦組織血管破裂，進(jìn)而造成的幕上腦室出血，且阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血多為進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腦疝等危象[1]。阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血患者發(fā)病時(shí)間短、出血量較大、病情較危急，臨床上多采用手術(shù)治療。但腦部血管破裂發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，且阿司匹林對(duì)血小板抑制作用往往在7 d以上，術(shù)后易出現(xiàn)二次出血，因此，合理恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式顯得尤為重要[2]。基于此，本研究比較鉆孔引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血的療效及安全性，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2014年7月～2018年2月診治的阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血患者80例，根據(jù)患者就診順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為引流組與傳統(tǒng)組，各40例。引流組中，男性25例，女性15例；年齡 58～75（61.28±7.72）歲；合并癥：高血壓 37例，糖尿病6例。傳統(tǒng)組中，男性23例，女性17例；年齡 54～75（61.37±7.69）歲；合并癥：高血壓 39 例，糖尿病5例。兩組臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查確診為阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血；（2）連續(xù)口服阿司匹林片半年以上，劑量為100～300 mg/d，且未服用其他抗凝藥物；（3）急性病發(fā)，發(fā)病至就診時(shí)間＜24 h；（4）患者家屬均知情同意，并自愿參與本研究，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間≤2 d；（2）病例資料不完整，經(jīng)外院轉(zhuǎn)入；（3）有嚴(yán)重心律失常、心肺功能衰竭等，手術(shù)耐受性較差；（4）患者入院時(shí)GCS評(píng)分＜4分；（5）已出現(xiàn)腦疝晚期癥狀、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均立即停用阿司匹林，給予相應(yīng)止血治療，對(duì)有高血壓、糖尿病等合并癥患者，分別予以降壓、降血糖治療，并在急診同時(shí)實(shí)施各項(xiàng)術(shù)前檢查及基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 手術(shù)治療 （1）引流組：實(shí)施顱骨鉆孔軟通道外引流術(shù)，通過(guò)CT圖像明確血腫部位、大小，選擇合適頭皮顱骨穿刺點(diǎn)、軟通道穿刺路徑。患者平臥體位，確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒、局麻，切開穿刺點(diǎn)頭皮長(zhǎng)約0.5 cm，用顱骨鉆鉆一小骨孔，銳針刺開硬腦膜，用自帶有針芯的F14號(hào)引流管，沿術(shù)前設(shè)計(jì)好的穿刺路徑穿刺腦組織，注意方向及穿刺深度。當(dāng)深度足夠時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止，拔出針芯，使用5 ml注射器與引流管連接，抽吸血腫；若腫塊較大，可實(shí)施第2次同樣的穿刺。抽吸時(shí)注意不能用力太大，緩慢進(jìn)行。第一次抽吸血腫量的1/2即可。抽吸操作完成時(shí)，固定好引流管，患者回ICU病房繼續(xù)治療。術(shù)后視情況行頭部CT復(fù)查，常規(guī)于術(shù)后6 h或24 h復(fù)查。當(dāng)引流管引流量減少，24 h低于10 ml后，復(fù)查頭顱CT。如腦內(nèi)血腫量＜10 ml或基本消除，則拔除引流管。（2）傳統(tǒng)組：患者常規(guī)行氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前CT影像確定血腫的位置及大小，設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣和骨瓣。醫(yī)院在開顱術(shù)中全部采用顱骨動(dòng)力系統(tǒng)，切開硬腦膜后，在避開腦皮層功能區(qū)的前提下，微創(chuàng)入路，清除腦血腫。用小號(hào)吸引器在血腫中心區(qū)小心地吸除血腫，并注意保護(hù)四周的腦組織結(jié)構(gòu)，附在腦組織壁上的血凝塊不必清除。檢查血腫腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后，放置一外引流管，對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合，去大骨瓣減壓處理。

1.2.3 術(shù)后治療和護(hù)理 術(shù)后均予以抗感染、減輕腦水腫等常規(guī)治療，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支撐；對(duì)處于昏迷狀態(tài)及近期無(wú)法清醒患者，對(duì)其實(shí)施早期氣管切開及相關(guān)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。在術(shù)前及術(shù)后1 w，根據(jù)CT檢查結(jié)果計(jì)算血腫體積；使用格拉斯昏迷評(píng)分量表（GCS）對(duì)患者昏迷程度進(jìn)行評(píng)分[3]，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為：輕型13～15分，中型9～12分，重型≤8分。術(shù)后第7 d，根據(jù)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等結(jié)果，判斷患者感染發(fā)生情況；并記錄再出血情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 引流組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=40）

2.2 手術(shù)效果比較 術(shù)后1 w，兩組血腫體積均減小，GCS評(píng)分均提高（P＜0.05），且引流組改善幅度大于傳統(tǒng)組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組手術(shù)治療效果比較（n=40）

2.3 再出血、感染及病死率比較 術(shù)后1 w，兩組再出血率和病死率相似（P＞0.05），但引流組感染率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后再出血、感染及病死率比較（n=40）

3 討論

腦出血是中老年人群常見(jiàn)疾病，主要是因顱內(nèi)血管破裂出血導(dǎo)致腦內(nèi)形成血腫，進(jìn)而損傷正常腦組織結(jié)構(gòu)，且隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，病情不斷加重，引起病變周圍腦組織出現(xiàn)水腫、壞死、出血等，進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷[5]。阿司匹林是臨床常用的心腦血管病藥物，但近年有研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林會(huì)增加患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。阿司匹林誘發(fā)腦出血患者起病較急，發(fā)病之初出現(xiàn)輕微無(wú)意識(shí)狀態(tài)，隨病情進(jìn)展持續(xù)加重，而顱內(nèi)壓亦呈進(jìn)行性加重，且定位體征較輕，術(shù)后再出血及病死率均較高，目前臨床上多采用手術(shù)方式治療[7]。

本研究結(jié)果顯示，引流組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)組，表明顱骨鉆孔軟通道外引流術(shù)對(duì)患者的損傷小，因?yàn)閷?shí)施鉆孔引流術(shù)患者可在局麻狀態(tài)下進(jìn)行，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中用時(shí)較短，且穿刺過(guò)程中鉆頭旋轉(zhuǎn)、摩擦可產(chǎn)生大量熱量，有一定電凝止血效果[8]。對(duì)兩組血腫體積和GCS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，雖然兩種手術(shù)方式均可治療阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血，但引流組效果更好，與劉相和[9]研究結(jié)果相似。因?yàn)殂@孔引流術(shù)可在直視下操作，避開患者腦功能區(qū)及大血管行走區(qū)，并最大程度清除血腫，且均為一次性穿透，有效避免硬膜外血腫。本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管兩組術(shù)后再出血及病死率比較均無(wú)明顯差異，但引流組感染發(fā)生率較低，這是因?yàn)殂@孔引流術(shù)對(duì)患者的損傷較小，且可用穿刺針代替引流管，減少脫落，進(jìn)而降低術(shù)后感染發(fā)生率[10]。

綜上所述，雖然鉆孔引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)均能治療阿司匹林相關(guān)性幕上腦出血，但鉆孔引流術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，療效更顯著，且可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。