王炳富，張汝鋒，吳 敏

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，有著較高致殘、致死率。幕上腦出血是部分心血管疾病患者服用阿司匹林后，由于抗凝及抗血小板強度增加，誘發(fā)腦組織血管破裂，進而造成的幕上腦室出血，且阿司匹林相關性幕上腦出血多為進行性加重，嚴重者會出現(xiàn)腦疝等危象[1]。阿司匹林相關性幕上腦出血患者發(fā)病時間短、出血量較大、病情較危急，臨床上多采用手術治療。但腦部血管破裂發(fā)病機制相對復雜，且阿司匹林對血小板抑制作用往往在7 d以上，術后易出現(xiàn)二次出血，因此，合理恰當?shù)氖中g方式顯得尤為重要[2]。基于此，本研究比較鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱手術治療阿司匹林相關性幕上腦出血的療效及安全性，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2014年7月～2018年2月診治的阿司匹林相關性幕上腦出血患者80例，根據(jù)患者就診順序編號，采用奇偶數(shù)法分為引流組與傳統(tǒng)組，各40例。引流組中，男性25例，女性15例；年齡 58～75（61.28±7.72）歲；合并癥：高血壓 37例，糖尿病6例。傳統(tǒng)組中，男性23例，女性17例；年齡 54～75（61.37±7.69）歲；合并癥：高血壓 39 例，糖尿病5例。兩組臨床資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。

納入標準：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查確診為阿司匹林相關性幕上腦出血；（2）連續(xù)口服阿司匹林片半年以上，劑量為100～300 mg/d，且未服用其他抗凝藥物；（3）急性病發(fā)，發(fā)病至就診時間＜24 h；（4）患者家屬均知情同意，并自愿參與本研究，并得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：（1）住院時間≤2 d；（2）病例資料不完整，經(jīng)外院轉(zhuǎn)入；（3）有嚴重心律失常、心肺功能衰竭等，手術耐受性較差；（4）患者入院時GCS評分＜4分；（5）已出現(xiàn)腦疝晚期癥狀、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭等。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后均立即停用阿司匹林，給予相應止血治療，對有高血壓、糖尿病等合并癥患者，分別予以降壓、降血糖治療，并在急診同時實施各項術前檢查及基礎護理。

1.2.2 手術治療 （1）引流組：實施顱骨鉆孔軟通道外引流術，通過CT圖像明確血腫部位、大小，選擇合適頭皮顱骨穿刺點、軟通道穿刺路徑?；颊咂脚P體位，確定穿刺點后，常規(guī)消毒、局麻，切開穿刺點頭皮長約0.5 cm，用顱骨鉆鉆一小骨孔，銳針刺開硬腦膜，用自帶有針芯的F14號引流管，沿術前設計好的穿刺路徑穿刺腦組織，注意方向及穿刺深度。當深度足夠時，應及時停止，拔出針芯，使用5 ml注射器與引流管連接，抽吸血腫；若腫塊較大，可實施第2次同樣的穿刺。抽吸時注意不能用力太大，緩慢進行。第一次抽吸血腫量的1/2即可。抽吸操作完成時，固定好引流管，患者回ICU病房繼續(xù)治療。術后視情況行頭部CT復查，常規(guī)于術后6 h或24 h復查。當引流管引流量減少，24 h低于10 ml后，復查頭顱CT。如腦內(nèi)血腫量＜10 ml或基本消除，則拔除引流管。（2）傳統(tǒng)組：患者常規(guī)行氣管插管全麻，根據(jù)術前CT影像確定血腫的位置及大小，設計相應的皮瓣和骨瓣。醫(yī)院在開顱術中全部采用顱骨動力系統(tǒng)，切開硬腦膜后，在避開腦皮層功能區(qū)的前提下，微創(chuàng)入路，清除腦血腫。用小號吸引器在血腫中心區(qū)小心地吸除血腫，并注意保護四周的腦組織結(jié)構，附在腦組織壁上的血凝塊不必清除。檢查血腫腔內(nèi)無活動性出血后，放置一外引流管，對硬腦膜進行減張縫合，去大骨瓣減壓處理。

1.2.3 術后治療和護理 術后均予以抗感染、減輕腦水腫等常規(guī)治療，并加強營養(yǎng)支撐；對處于昏迷狀態(tài)及近期無法清醒患者，對其實施早期氣管切開及相關護理。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量。在術前及術后1 w，根據(jù)CT檢查結(jié)果計算血腫體積；使用格拉斯昏迷評分量表（GCS）對患者昏迷程度進行評分[3]，根據(jù)評分結(jié)果分為：輕型13～15分，中型9～12分，重型≤8分。術后第7 d，根據(jù)患者臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、細菌培養(yǎng)等結(jié)果，判斷患者感染發(fā)生情況；并記錄再出血情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術指標比較 引流組手術時間及術中出血量均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術指標比較（n=40）

2.2 手術效果比較 術后1 w，兩組血腫體積均減小，GCS評分均提高（P＜0.05），且引流組改善幅度大于傳統(tǒng)組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組手術治療效果比較（n=40）

2.3 再出血、感染及病死率比較 術后1 w，兩組再出血率和病死率相似（P＞0.05），但引流組感染率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后再出血、感染及病死率比較（n=40）

3 討論

腦出血是中老年人群常見疾病，主要是因顱內(nèi)血管破裂出血導致腦內(nèi)形成血腫，進而損傷正常腦組織結(jié)構，且隨著發(fā)病時間延長，病情不斷加重，引起病變周圍腦組織出現(xiàn)水腫、壞死、出血等，進而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷[5]。阿司匹林是臨床常用的心腦血管病藥物，但近年有研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林會增加患者腦出血風險[6]。阿司匹林誘發(fā)腦出血患者起病較急，發(fā)病之初出現(xiàn)輕微無意識狀態(tài)，隨病情進展持續(xù)加重，而顱內(nèi)壓亦呈進行性加重，且定位體征較輕，術后再出血及病死率均較高，目前臨床上多采用手術方式治療[7]。

本研究結(jié)果顯示，引流組手術時間及術中出血量均少于傳統(tǒng)組，表明顱骨鉆孔軟通道外引流術對患者的損傷小，因為實施鉆孔引流術患者可在局麻狀態(tài)下進行，操作相對簡單，術中用時較短，且穿刺過程中鉆頭旋轉(zhuǎn)、摩擦可產(chǎn)生大量熱量，有一定電凝止血效果[8]。對兩組血腫體積和GCS評分比較發(fā)現(xiàn)，雖然兩種手術方式均可治療阿司匹林相關性幕上腦出血，但引流組效果更好，與劉相和[9]研究結(jié)果相似。因為鉆孔引流術可在直視下操作，避開患者腦功能區(qū)及大血管行走區(qū)，并最大程度清除血腫，且均為一次性穿透，有效避免硬膜外血腫。本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管兩組術后再出血及病死率比較均無明顯差異，但引流組感染發(fā)生率較低，這是因為鉆孔引流術對患者的損傷較小，且可用穿刺針代替引流管，減少脫落，進而降低術后感染發(fā)生率[10]。

綜上所述，雖然鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱手術均能治療阿司匹林相關性幕上腦出血，但鉆孔引流術可縮短手術時間，降低術中出血量，療效更顯著，且可降低感染風險，值得臨床推廣。