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        鉆孔引流術治療阿司匹林相關性幕上腦出血的療效分析

        2019-05-21 03:58:52王炳富張汝鋒
        西南國防醫(yī)藥 2019年5期
        關鍵詞:引流術病死率阿司匹林

        王炳富,張汝鋒,吳 敏

        腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一,有著較高致殘、致死率。幕上腦出血是部分心血管疾病患者服用阿司匹林后,由于抗凝及抗血小板強度增加,誘發(fā)腦組織血管破裂,進而造成的幕上腦室出血,且阿司匹林相關性幕上腦出血多為進行性加重,嚴重者會出現(xiàn)腦疝等危象[1]。阿司匹林相關性幕上腦出血患者發(fā)病時間短、出血量較大、病情較危急,臨床上多采用手術治療。但腦部血管破裂發(fā)病機制相對復雜,且阿司匹林對血小板抑制作用往往在7 d以上,術后易出現(xiàn)二次出血,因此,合理恰當?shù)氖中g方式顯得尤為重要[2]。基于此,本研究比較鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱手術治療阿司匹林相關性幕上腦出血的療效及安全性,以為臨床治療方案的選擇提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2014年7月~2018年2月診治的阿司匹林相關性幕上腦出血患者80例,根據(jù)患者就診順序編號,采用奇偶數(shù)法分為引流組與傳統(tǒng)組,各40例。引流組中,男性25例,女性15例;年齡 58~75(61.28±7.72)歲;合并癥:高血壓 37例,糖尿病6例。傳統(tǒng)組中,男性23例,女性17例;年齡 54~75(61.37±7.69)歲;合并癥:高血壓 39 例,糖尿病5例。兩組臨床資料比較均無統(tǒng)計學差異(P> 0.05)。

        納入標準:(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查確診為阿司匹林相關性幕上腦出血;(2)連續(xù)口服阿司匹林片半年以上,劑量為100~300 mg/d,且未服用其他抗凝藥物;(3)急性病發(fā),發(fā)病至就診時間<24 h;(4)患者家屬均知情同意,并自愿參與本研究,并得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

        排除標準:(1)住院時間≤2 d;(2)病例資料不完整,經(jīng)外院轉(zhuǎn)入;(3)有嚴重心律失常、心肺功能衰竭等,手術耐受性較差;(4)患者入院時GCS評分<4分;(5)已出現(xiàn)腦疝晚期癥狀、呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭等。

        1.2 治療方法

        1.2.1 術前準備 患者入院后均立即停用阿司匹林,給予相應止血治療,對有高血壓、糖尿病等合并癥患者,分別予以降壓、降血糖治療,并在急診同時實施各項術前檢查及基礎護理。

        1.2.2 手術治療 (1)引流組:實施顱骨鉆孔軟通道外引流術,通過CT圖像明確血腫部位、大小,選擇合適頭皮顱骨穿刺點、軟通道穿刺路徑?;颊咂脚P體位,確定穿刺點后,常規(guī)消毒、局麻,切開穿刺點頭皮長約0.5 cm,用顱骨鉆鉆一小骨孔,銳針刺開硬腦膜,用自帶有針芯的F14號引流管,沿術前設計好的穿刺路徑穿刺腦組織,注意方向及穿刺深度。當深度足夠時,應及時停止,拔出針芯,使用5 ml注射器與引流管連接,抽吸血腫;若腫塊較大,可實施第2次同樣的穿刺。抽吸時注意不能用力太大,緩慢進行。第一次抽吸血腫量的1/2即可。抽吸操作完成時,固定好引流管,患者回ICU病房繼續(xù)治療。術后視情況行頭部CT復查,常規(guī)于術后6 h或24 h復查。當引流管引流量減少,24 h低于10 ml后,復查頭顱CT。如腦內(nèi)血腫量<10 ml或基本消除,則拔除引流管。(2)傳統(tǒng)組:患者常規(guī)行氣管插管全麻,根據(jù)術前CT影像確定血腫的位置及大小,設計相應的皮瓣和骨瓣。醫(yī)院在開顱術中全部采用顱骨動力系統(tǒng),切開硬腦膜后,在避開腦皮層功能區(qū)的前提下,微創(chuàng)入路,清除腦血腫。用小號吸引器在血腫中心區(qū)小心地吸除血腫,并注意保護四周的腦組織結(jié)構,附在腦組織壁上的血凝塊不必清除。檢查血腫腔內(nèi)無活動性出血后,放置一外引流管,對硬腦膜進行減張縫合,去大骨瓣減壓處理。

        1.2.3 術后治療和護理 術后均予以抗感染、減輕腦水腫等常規(guī)治療,并加強營養(yǎng)支撐;對處于昏迷狀態(tài)及近期無法清醒患者,對其實施早期氣管切開及相關護理。

        1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量。在術前及術后1 w,根據(jù)CT檢查結(jié)果計算血腫體積;使用格拉斯昏迷評分量表(GCS)對患者昏迷程度進行評分[3],根據(jù)評分結(jié)果分為:輕型13~15分,中型9~12分,重型≤8分。術后第7 d,根據(jù)患者臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、細菌培養(yǎng)等結(jié)果,判斷患者感染發(fā)生情況;并記錄再出血情況[4]。

        1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例和百分率表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術指標比較 引流組手術時間及術中出血量均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05,表1)。

        表1 兩組手術指標比較(n=40)

        2.2 手術效果比較 術后1 w,兩組血腫體積均減小,GCS評分均提高(P<0.05),且引流組改善幅度大于傳統(tǒng)組(P< 0.05,表 2)。

        表2 兩組手術治療效果比較(n=40)

        2.3 再出血、感染及病死率比較 術后1 w,兩組再出血率和病死率相似(P>0.05),但引流組感染率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組術后再出血、感染及病死率比較(n=40)

        3 討論

        腦出血是中老年人群常見疾病,主要是因顱內(nèi)血管破裂出血導致腦內(nèi)形成血腫,進而損傷正常腦組織結(jié)構,且隨著發(fā)病時間延長,病情不斷加重,引起病變周圍腦組織出現(xiàn)水腫、壞死、出血等,進而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷[5]。阿司匹林是臨床常用的心腦血管病藥物,但近年有研究發(fā)現(xiàn),阿司匹林會增加患者腦出血風險[6]。阿司匹林誘發(fā)腦出血患者起病較急,發(fā)病之初出現(xiàn)輕微無意識狀態(tài),隨病情進展持續(xù)加重,而顱內(nèi)壓亦呈進行性加重,且定位體征較輕,術后再出血及病死率均較高,目前臨床上多采用手術方式治療[7]。

        本研究結(jié)果顯示,引流組手術時間及術中出血量均少于傳統(tǒng)組,表明顱骨鉆孔軟通道外引流術對患者的損傷小,因為實施鉆孔引流術患者可在局麻狀態(tài)下進行,操作相對簡單,術中用時較短,且穿刺過程中鉆頭旋轉(zhuǎn)、摩擦可產(chǎn)生大量熱量,有一定電凝止血效果[8]。對兩組血腫體積和GCS評分比較發(fā)現(xiàn),雖然兩種手術方式均可治療阿司匹林相關性幕上腦出血,但引流組效果更好,與劉相和[9]研究結(jié)果相似。因為鉆孔引流術可在直視下操作,避開患者腦功能區(qū)及大血管行走區(qū),并最大程度清除血腫,且均為一次性穿透,有效避免硬膜外血腫。本研究還發(fā)現(xiàn),盡管兩組術后再出血及病死率比較均無明顯差異,但引流組感染發(fā)生率較低,這是因為鉆孔引流術對患者的損傷較小,且可用穿刺針代替引流管,減少脫落,進而降低術后感染發(fā)生率[10]。

        綜上所述,雖然鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱手術均能治療阿司匹林相關性幕上腦出血,但鉆孔引流術可縮短手術時間,降低術中出血量,療效更顯著,且可降低感染風險,值得臨床推廣。

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