徐 梅，傅 鑫，馮 梅，楊 梅，劉 俐

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）已成為治療賁門失遲緩的一種新方法[1-2]。與球囊擴張治療相比，POEM具有療效更顯著，維持時間更長的優(yōu)勢[3]。然而，POEM術(shù)后存在并發(fā)一過性菌血癥的風險[4]，如果不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，可能導(dǎo)致感染的加重、甚至引發(fā)嚴重的不良后果。目前，有關(guān)POEM術(shù)后并發(fā)一過性菌血癥的相關(guān)報道較少，臨床護理經(jīng)驗不足。本研究回顧性分析了26例經(jīng)POEM治療賁門失遲緩癥術(shù)后并發(fā)一過性菌血癥患者的體溫變化特點，為該類患者術(shù)后護理觀察提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例情況 2015年6月～2018年6月筆者科室收治經(jīng)POEM治療的賁門失遲緩癥患者388例，以其中術(shù)后確診為一過性菌血癥的26例為觀察對象，其中男性18例，女性8例，年齡28～62（48.5±20.6）歲。所有患者均在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進行POEM手術(shù)，操作方法同之前報道[3]：于食管中段進行內(nèi)鏡下黏膜層切口建立隧道至賁門，切開或離斷環(huán)形肌，切口以鈦夾封閉。26例患者術(shù)前2 w內(nèi)均無發(fā)熱、感染征象，未使用抗生素。均于血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)中性粒細胞比例及C反應(yīng)蛋白升高，血細菌培養(yǎng)出致病菌，均予以抗生素治療。

1.2 護理觀察 按照POEM術(shù)后護理常規(guī)[5]，囑患者半臥位，床頭抬高45°以上，24 h內(nèi)禁食水，給予抑酸、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后嚴密觀察患者體溫，分別于手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后每30 min測量體溫一次，記錄并繪制體溫變化曲線。記錄患者出現(xiàn)發(fā)熱距離手術(shù)結(jié)束時間。一旦出現(xiàn)發(fā)熱，及時通知醫(yī)生，并抽取血培養(yǎng)、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢測，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

2 結(jié)果

26例均于術(shù)后24 h內(nèi)均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～39.0℃，平均38.4℃。出現(xiàn)發(fā)熱時間距離手術(shù)結(jié)束后最短 10 min，最長 6 h（圖 1），其中 30 min內(nèi) 6例，0.5～1 h 8 例，1～2 h 6 例，2～4 h 4 例，4～6 h 2 例；體溫升高持續(xù)時間最短4 h，最長18 h（圖2），其中4～8 h 16例，8～12 h 8 例，12-18 h 2例。 經(jīng)治療后，26例體溫均降至正常，復(fù)查中性粒細胞比例及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，未發(fā)生縱隔、胸腔或肺內(nèi)感染。

3 討論

POEM手術(shù)是通過在食管黏膜下層建立隧道，沿隧道到達賁門，切開括約肌。由于食管并非無菌環(huán)境，因此，在POEM操作過程中暴露或損傷血管，導(dǎo)致細菌入血，從而導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生。以往報道POEM術(shù)后菌血癥的發(fā)生率為6.3%～9.1%[4,6]，本中心POEM術(shù)后一過性菌血癥的發(fā)生率為6.7%。本組菌血癥患者均出現(xiàn)發(fā)熱、中性粒細胞增高等感染征象，并且細菌培養(yǎng)血樣均在患者出現(xiàn)發(fā)熱后采集，故實際菌血癥的發(fā)生率有可能高于6.7%。

本組資料顯示，POEM術(shù)后并發(fā)一過性菌血癥患者均表現(xiàn)為發(fā)熱、中性粒細胞升高、血清C反應(yīng)蛋白升高，與文獻報道一致[4,6]。通過對菌血癥患者體溫的監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)患者體溫升高多發(fā)生于POEM術(shù)后2 h之內(nèi)，體溫升高持續(xù)時間多在12 h之內(nèi)，多數(shù)患者在術(shù)后4 h體溫升至最高，隨后逐漸下降。對于POEM術(shù)后一過性菌血癥患者的護理，關(guān)鍵是術(shù)后嚴密監(jiān)測患者體溫變化，如發(fā)生體溫升高，一定要考慮一過性菌血癥的可能，要及時抽取血培養(yǎng)，并且經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療，避免感染的加重和蔓延，引發(fā)胸腔內(nèi)、縱隔內(nèi)或腹腔內(nèi)感染。本研究一過性菌血癥均獲得及時救治，未造成嚴重并發(fā)癥及不良后果。

總之，POEM術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測患者體溫變化，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)考慮一過性菌血癥的可能，及時給予抗感染治療，避免嚴重不良后果的發(fā)生。

圖1 發(fā)熱距離手術(shù)結(jié)束的時間

圖2 體溫升高持續(xù)時間變化